Definition / Einleitung

70% aller Frauen sollen mehr oder weniger von Orgasmusproblemen betroffen sein [1]. Jedoch wird dieses Thema relativ „schlagwortartig“ abgehandelt. Denn hinter der allgemeinen Bezeichnung „Orgasmusproblemen“ stehen eine ganze Reihe Problemstellungen: Fehlendes sexuelles Verlangen, vaginale Trockenheit [2], eine schlechte Erregbarkeit sowie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, welche zusätzlich durch postpartale Beschwerden beeinflusst sind.

Korrekterweise ist deshalb nicht von solitären Orgasmusproblemen, sondern von einer allgemeinen sexuellen Dysfunktion (FSD Female Sexual Dysfunction) auszugehen. Bei der Vielzahl von Einflussfaktoren ist es schwierig, eine universelle Behandlungsmöglichkeit zu finden, zumal sich das in den USA mit grosser Werbetrommel eingeführte weibliche Viagra (Flibanserin / Pink-Viagra) inzwischen als ein nebenwirkungsreicher Flop erwiesen hat [3]. Wenn man eine FSD allerdings auf die Beckenbodenfunktion herunterbricht, offenbart sich eine wichtige Behandlungsoption.

Prävalenz

In repräsentativen Untersuchungen geben 4 bis 24% der befragten Frauen Orgasmusprobleme an [4],[5],[6]. Die Befragungen sind jedoch nicht besonders aussagekräftig, nachdem die Rücklaufquote z.B. bei einer beispielhaften Befragung (Fragebögen) von fast 9 000 Personen nur bei etwa 56% lag. Diejenigen Frauen, die bereit waren, ihre Orgasmusprobleme im 30. mit denen im 60. Lebensjahr zu vergleichen, gaben eine Verschlechterung von 15,2% auf 32,2% an [7]. Andere Untersuchungen ergeben, dass 42% der Befragten in den vergangenen Monaten orgasmusunfähig gewesen waren [8] bzw. soll die Prävalenz der weiblichen sexuellen Dysfunktion (FSD) 25 bis 63% betragen [9]

In einer repräsentativen, landesweiten Studie der USA, die per Telefon-Befragung durchgeführt wurde (Frauen zwischen 30 und 70 Jahren), zeigte sich ein altersabhängig abnehmendes sexuelles Interesse. Entsprechend lag die Prävalenz von 60 bis 70-jährigen Frauen bei 61% [10]. Nach einem systematischen Review haben 64% (16 bis 75%) Probleme mit dem sexuellen Verlangen, 35% (16 bis 48%) Probleme einen Orgasmus zu erreichen, 31% (12 bis 64%) berichteten von prinzipiellen Schwierigkeiten, sexuell erregt zu werden und 26% (7 bis 58%) gaben an beim Geschlechtsverkehr Schmerzen zu empfinden [11].

Was Entbindungen anbelangt, geben 24% der Frauen an, sogar nach 18 Monaten, noch unter Schmerzen beim Geschlechtsverkehr zu leiden [12]. Einer anderen Untersuchung zufolge, klagen 77% der Erst-Gebärenden noch ein Jahr nach der Entbindung über ständige Rückschmerzen. Von einem postpartalen Pelvic-Pain-Syndrom (PPS) sind überraschenderweise nicht nur vaginale Geburten [13] (40%), sondern auch Kaiserschnitte betroffen. So gleichen sich die Prävalenzunterschiede zwischen vaginaler und operativer Geburt 6 bis 11 Jahren nach der Entbindung an [14].

Pathogenese

Grundsätzlich gilt, dass jeder Mensch zu einem Orgasmus gelangen kann, wobei Frauen hier störanfälliger reagieren [15]. Inwieweit es bei einer sexuellen Dysfunktion der Frau bzw. bei Orgasmusproblemen sinnvoll ist, eine rPMS anzuwenden, entscheidet sich vor allem im Hinblick darauf, ob der Beckenboden tatsächlich die Entladungsfähigkeit tangiert. Denn nach Auswertung einer Umfrage unter 776 Hamburger und Leipziger Frauen und Männern, war der weibliche Orgasmus nicht komplizierter und schwieriger zu erreichen sein, als beim Mann. Demnach konnten Frauen zumindest in Eigenregie (Masturbation) genauso sicher zum Höhepunkt gelangen wie der Mann [16] – was letztlich gegen eine organische Ursache spricht.

Festzustellen ist, dass Frauen, die über einen „starken Beckenboden“ verfügen, prinzipiell mehr sexuelle Lust und einen stärkeren Orgasmus zu empfinden [17],[18],[19]. So haben die „Sexualpioniere“ Masters & Johnson eine direkte Korrelation zwischen der Stärke der M. pubococcygeus (MPC)- und ileococcygeus (MICC)-Kontraktionen und der Intensität eines Orgasmus beschrieben [20]. Allerdings wird in der Literatur oft nur allgemein vom „Beckenboden“ gesprochen, ohne auf die einzelnen Muskelaufgaben bei sexueller Erregung bzw. in der gesamten Orgasmussituation einzugehen. Es ist unbestritten, dass die Beckenbodenmuskeln in ihrer Gesamtheit die Gefühlsintensität bei der vaginalen Penetration beeinflussen [21] und der MPC sowie der MIC für die unwillkürlichen Kontraktionen während des Orgasmus verantwortlich sind [22],[23].

Dies bezieht sich allerdings nicht auf die Orgasmushäufigkeit („klitoral oder vaginal“), für die bisher die Bestätigung fehlt [24]. Nachdem aber die Klitorisbasis mit dem MPC verbunden ist, dürfte aus seiner Kontraktion allein schon unter physiologischen Gesichtspunkten eine sexuelle Erregung abzuleiten sein. Der vielbeschworene M. ischiocavernosus (MIC), der in der einschlägigen Literatur oft als „Orgasmusmuskel“ bezeichnet wird, scheint nur für den Druckaufbau in den Klitorisschwellkörpern verantwortlich zu sein. Und der M. bulbospongiosus (MBS) komprimiert die Vena dorsalis, damit es im Schwellkörper zu keinem schnellen Blutabfluss kommt – wobei sein Druck auf die dort gelegenen Bartholinischen Drüsen die Lubrikation des Scheideneingangs verstärkt. Sinnigerweise sind der MIC und MBS die Muskeln, die bei einer Geburt am häufigsten verletzt werden. Selbstverständlich verstärkt eine allgemeine Kontraktion des Beckenbodens immer auch die Durchblutung und triggert die Tumeszenz der Schwellkörper [25]. Schlussfolgernd lässt sich festhalten, dass eine Kontraktion des Beckenbodens die Erregung bei sexueller Stimulation intensiviert!

Sieht man sich bei einem Orgasmus die tonisch-klonischen Kontraktionen des Beckenbodens etwas genauer an, scheint jeder Orgasmus wegen einer unterschiedlichen Vaginalanatomie immer sehr individuell zu sein [26]. Allerdings ist er immer von der Stimulationsqualität (des Partners) und natürlich vom Muskeltonus abhängig. Der klito-urethro-vaginale Verbund scheint dabei dermassen robust zu sein, dass es selbst nach einer Kliterektomie (operative Entfernung der Klitoris) noch möglich ist, dies durch Anspannung des Beckenbodens und anschliessender Entladung als Orgasmus zu bezeichnen [27]. Auch können selbst Frauen nach kompletter Rückenmarksschädigung (oberhalb Becken- und hypogastrischem Nervenbereich), nach genitaler Stimulation noch einen Orgasmus bekommen [28]. So ist der Entwickler des Kegel-Trainings (Beckenbodentraining) davon überzeugt, dass das sexuelle Empfinden innerhalb der Vagina direkt mit dem Muskeltonus zusammenhängt und durch eine Muskelschulung und Widerstandstraining des M. pubococygeus verbessert werden kann [29].

Koitale Schmerzen nach früheren Entbindungen [30] können mit Entzündungen [31],[32], Verwachsungen nach Operationen [33], Zysten am Eierstock, einem OAB [34] oder sogar einer Missbildungen im Bereich der Genitalorgane zusammenhängen. Oft steht aber eine sog. Vaginismus dahinter, bei dem sich die Muskulatur im unteren Bereich der Vagina (wohl psychisch bedingt) unwillkürlich zusammenzieht und so ein Eindringen des Penis nur unter Schmerzen möglich macht. Dahinter könnte z.B. ein Kompensationsversuch schwacher faszial-ligamentären Strukturen stehen.  

Kardiovaskuläre Belastungen wiederum wirken sich auf die klitorale und vaginale Durchblutung aus und führen zu einem Verlust von glattem Muskelgewebe und zu vaginaler Trockenheit [35]. Auch ein Diabetes mellitus erzeugt Folgeschäden an Nerven und Gefässen, was sich direkt hinsichtlich der sexuellen Erregbarkeit und beim Lustempfinden bemerkbar macht. Ausserdem wirkt sich die Menopause („Östrogenmangel“) relativ deutlich auf sämtliche Parameter der sexuellen Dysfunktion aus [36]. Nicht zuletzt sind auch soziale Faktoren nicht zu unterschätzen. nachdem eine moderne Frau ihre verschiedenen Rollen als Arbeitnehmerin, Hausfrau, Mutter, Freundin und Sexgespielin nicht gleichermassen erfüllen kann [37].

Konservative Therapien

Bei vaginaler Atrophie sowie verminderter Lubrikation besteht der übliche medikamentöse Therapieversuch („nachgewiesener Östrogenmangel“) aus einer lokalen Östrogenapplikation oder einer Sexualberatung. Die gewagte Annahme, dass damit bis zu 80% aller sexualmedizinischen Probleme gelöst werden können [38], ist mehr Wunschdenken als Realität. Ob sich mit der Zulassung des Melanokortin-Agonisten Bremalanotid daran etwas ändern wird, ist noch völlig offen. Wegen der unterschiedlichen Einflussfaktoren einer FSD und dem anstrengenden Procedere, wird ein aktives Beckenbodentraining (PFMT Pelvic Floor Muscle Training) relativ selten angeordnet, oder es findet im Rahmen einer physiotherapeutischen SUI- oder Prolapsbehandlung, die im „Nebeneffekt“ auch die Sexualfunktionsstörung positiv beeinflusst, statt [39], was durch eine systematische Übersichtsarbeit bestätigt wird [40].

Die Qualität der sexuellen Empfindung hat sich bei bei 39% der Frauen (Kontrollgruppe 5%) nach dem Beckenbodentraining eines Genital-Prolaps [41] verbessert. Dabei gibt es schon seit den 1950ern einige (unkontrollierte) Studien des Erfinders des Kegeltrainings, nach denen Frauen, die wegen einer Harninkontinenz ein Beckenbodentraining absolvierten, auch oft über verstärkte vaginale Empfindungen und einer verbesserten Orgasmusfähigkeit berichteten [42],[43]. Kegels Ergebnisse werden durch eine retrospektive Korrelationsstudie gestützt, nachdem die Stärke des M. pubococcygeus bei orgasmusfähigen Frauen immer höher ist als bei Frauen, die keinen Orgasmus erreichen können [44]. Bestätigt wurde dies durch eine kontrollierte Studie, nach der sich die Beziehung zwischen der Stärke des MPC und einer orgasmischen Reaktion voraussagen lässt [45].

Auch eine weitere Studie belegt, dass die Wahrscheinlichkeit sexueller Aktivität bei denjenigen Frauen höher ist, die einen starken Beckenboden besitzen [46]. Wird z.B. ein häusliches Beckenbodentraining (2 x täglich über 10 Wochen / Inkontinenzprotokoll Aukee [47]) durchgeführt, erreichen die Frauen in der aktiven Gruppe eine signifikante Verbesserung bei Sexualfunktionen wie Lust, Erregungsfähigkeit, Lubrikation, Orgasmus, Befriedigung und bei koitalen Schmerzen. So stieg der Gesamtscore (FSFI) von 13 auf 32 Punkte, während er sich in der Kontrollgruppe von 15 auf 13 verschlechterte [48]. In einer anderen Studie wurden Frauen untersucht, die unter abnehmender sexueller Lust litten und wegen einer Harninkontinenz ein PFMT erhielten. Durch das Training nahm bei 30% der Frauen die sexuelle Lust wieder zu, verschwanden bei allen Frauen die koitalen Schmerzen und verbesserten sich bei einem Drittel die Orgasmusprobleme [49]. In einem weiteren Literaturreview wurde zumindest der allgemeine Trend bestätigt, dass sich bei Postpartum-Frauen die Sexualbereiche Erregung, Lubrikation, Orgasmusfähigkeit und Verlangen durch ein Beckenbodentraining verbessern lassen. Inwieweit allerdings koitale Schmerzen davon profitieren können, ist nicht ganz klar [50].

Erkenntnisse zur Elektrostimulation bei sexueller Dysfunktion sind naturgemäss rar, nachdem die Einführung eines vaginalen Stabelektrode, die ausserdem auch noch schmerzhaft ist, nur wenige Interessentinnen findet. Zwar gibt es inzwischen auch Elektrostimulationsgeräte für den Hausgebrauch. Nur inwieweit hiermit tatsächlich der M. iliococcygeus trainiert werden kann, ist nicht ganz klar. Hiervon zu unterscheiden ist die sakrale Neurostimulation, die bei neurogen bedingten Störungen (MS, Querschnittslähmungen etc.) hilfreich ist. In einer Studie, in der – allerdings nur wöchentlich – über einen Zeitraum von 8 Wochen eine Elektrostimulation durchgeführt wurde, verbesserten sich Verlangen, Erregung und Orgasmusfähigkeit. Bei der Lubrikation und koitalen Schmerzen war allerdings in beiden Gruppen keine Änderung zu erkennen [51].

rPMS-Wirkung

Die Relevanz einer rPMS bei weiblicher sexueller Dysfunktion erschliesst sich hinsichtlich ihrer Teilgebiete Lustempfinden und Orgasmusfähigkeit grundsätzlich aus einer vorhandenen Beckenbodenschwäche und den eindeutigen Ergebnissen aus der Behandlung einer Harninkontinenz (SUI), bei der es vorrangig um Muskelkräftigung und Wiedererlangung der kortikalen Repräsentation geht. Auch die in einigen Studien (Reviews) zur Inkontinenztherapie mit der Pelvicenter rPMS untersuchten förderlichen Effekte auf die Sexualfunktion [52], bestätigen das Potential der rPMS-Therapie.

Zum Thema postpartales Schmerzsyndrom (koitale Schmerzen / Dyspareunie), das die Sexualität ebenfalls sehr stark tangiert, gibt es ebenfalls Studienbeweise zur Neuromodulation und dem Training insuffizienter oder geschädigter Muskeln mittels rPMS [53],[54],[55]. So liess sich im Tierversuch (Maus) nachweisen, dass rPMS das entzündliche Infiltrat und die Narbenbildung geschädigter Muskeln signifikant minimiert und damit nicht nur einer posttraumatischen Muskelatrophie vorbeugt, sondern auch den Metabolismus des Muskels sowie die Rezeptorendichte für Acetylcholin verstärkt  [56]. Eine Dyspareunie kann aber auch unabhängig einer postpartalen Muskelschädigung allein durch einen Hypertonus oder einer Dauerkontraktion der Beckenbodenmuskulatur entstehen [57],[58],[59]. Ergebnisse eines aktiven Beckenbodentrainings legen hier nahe [60], dass eine rPMS auch hier grundsätzlich wirksam ist.

Behandlungsumfang / Therapiezeitraum

Um den Muskelquerschnitt des Beckenbodens zu vergrössern sowie die wichtige kortikale Repräsentation zu intensivieren und auszubauen, ist das rMPS-Training, entsprechend der Behandlung einer SUI durchzuführen (2 bis 3 x wöchentlich, 6 bis 8 Wochen). Die Wahl der Frequenzeinstellungen sollte hier im oberen Bereich liegen. Liegt ein Hypertonus des Beckenbodens vor, der zu koitalen Schmerzen führt, sind ca. 10 Behandlungen als ausreichend anzusehen. Um eine Muskelentspannung zu erreichen, sollte nieder- bis mittelfrequent behandelt werden [61].

Erfolgserwartung

Auf der Grundlage von Ergebnissen eines aktiven Beckenbodentrainings und der Erkenntnis, dass eine rPMS ungleich intensiver wirkt, ist auf Basis eines SFSI-Scoring von einer deutlichen Zunahme sämtlicher Sexualfunktionen auszugehen. Beispielhaft hierfür steht ein häuslich durchgeführtes, intensives Beckenbodentraining unter Biofeedbackkontrolle (2 x täglich über 10 Wochen), bei dem es zu einem Score-Anstieg der sexuellen Lust (von 1,2 auf 4,8 Punkte), der Erregungsfähigkeit (1,5 auf 5,7), Lubrikation (1,95 auf 5,4), Befriedigung (2 auf 5,6) sowie nicht ganz so stark der Koitusschmerzen (4,6 auf 5,68) kam. Der Gesamtscore verbesserte sich von 13,05 auf 32,09, während er in der Kontrollgruppe von 15,32 auf 13,67 sank [62].

Bei SFSI handelt es sich um ein 19-Item-Selbstbeurteilungs-Instrument, das für Frauen mit Erregungsstörungen, Libidoproblemen, Orgasmusstörungen usw. validiert ist [63],[64]. Ein Score von 0 bedeutet, dass die Person in den letzten Monaten keinen Sex hatte. Ein Score von ≤ 26,55 zeigt eine weibliche sexuelle Dysfunktion [65]. Dies bestätigen auch Studien, nach denen ein QRS Pelvicenter rPMS-Training des Beckenbodens zu einer signifikanten Verbesserung bei der FSD in allen Teilbereichen des SFSI- bzw. GRISS-Scoring führte. Sogar noch nach 3, 6 und 12 Monate nach Beendigung der Therapie [66] blieb das Ergebnis erhalten.

Studienlage

Zur rPMS bei der weiblichen sexuellen Dysfunktion wurden bisher zwei Studien publiziert, die sich allerdings nicht dezidiert auf eine FSD beziehen, sondern im Zuge einer Inkontinenzbehandlung (SUI) auch noch den rPMS-Einfluss auf die sexuelle Funktion der Frau mit untersuchten.

Studie 1: Ziel der Untersuchung: Einfluss einer Magnetstimulation auf Stressinkontinenz sowie sexuelle Funktion [67]. Rekrutiert wurden 39 sexuell aktive Frauen, die 2 x wöchentlich (20 Minuten) über 6 Wochen mittels rPMS behandelt wurden. Daraus ergab sich eine Success-Gruppe (SG) mit 64% der Patientinnen, also bei denen sich die Inkontinenzsymptomatik verbesserte oder ausheilte und eine Failure-Gruppe FG, die nicht auf die Behandlung reagierten (36%).

Ergebnis:

Nach 3, 6, und 12 Monaten kam es ausschliesslich in der FG-Gruppe zu einer signifikanten Verbesserung in allen Teilbereichen einer sexuellen Dysfunktion entsprechend FSFI-Scoring (p < 0,05)

Studie 2: Teilnahme zur Therapie mit der QRS Pelvicenter rPMS von 66 verheirateten Paaren, von denen die sexuell aktive Partnerinnen (mind. 21 Jahre alt) jeweils unter einer Stressinkontinenz (SUI) litten [68]. Der Standardzeitraum betrug 16 Sitzungen (zweimal wöchentlich). Diejenigen, die nach 8 Wochen noch nicht auf die Behandlung reagierten, konnten auf eine Verlängerung auf 32 Wochen optieren. Überprüft wurde mit dem GRISS-Fragebogen (Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction) bei jeweils beiden Partnern. Dieser enthält auch 12 Subskalen wie z.B. erektile Dysfunktion (Mann), vorzeitiger Samenerguss (Mann), Vaginismus (Frau), Anorgasmie (Frau), fehlende Genussfähigkeit (Mann und Frau), Vermeidensverhalten (Mann und Frau), Nichtbefriedigung (Mann und Frau), seltener Geschlechtsverkehr sowie mangelnde sexuelle Kommunikation [69]. Die Kraft des Beckenbodens wurde mit einem Perinometer bestimmt.

Ergebnis:

6 Monate nach der Behandlung standen noch 53 der Paare (80,3%) für die GRISS-Befragung zur Verfügung. Von den fehlenden Paaren lehnten 10 Paare eine weitere Befragung ab und waren 3 nicht mehr erreichbar. Sowohl kurz nach Behandlungsschluss als auch 6 Monate später zeigte sich eine signifikante Verbesserung der SUI-Symptomatik sowie der Beckenbodenfunktion. Ebenso verbesserten sich sämtliche Teilbereiche im GRISS-Scoring signifikant (p < 0,001). Dieses bezog sich auch auf die Subskalen seltener GV, Nichtbefriedigung, fehlende Genussfähigkeit und Vaginismus – wobei die Verbesserung bei der „Nichtbefriedigung“ am stärksten ausgeprägt war.

Zusammenfassung

Die sexuelle Dysfunktion zählt mit einer Prävalenz von 40 bis 45% zu den häufigen, jedoch oft nicht ernst genommenen Erkrankungen der Frau [70]. Hier werden vor allem „fehlendes Verlangen“ (64%) und die „Anorgasmie“ (35%) genannt, gefolgt von Problemen bei der sexuellen Erregung sowie Schmerzen beim GV. Obwohl Partnerprobleme, soziale Bedingungen, Entbindungsfolgen oder ein Östrogendefizit in der Menopause eine nicht unbedeutende Rolle spielen, scheint hauptsächlich ein „starker Beckenboden“ für die sexuelle Lust und die Orgasmusfähigkeit essentiell zu sein. Hier stehen vor allem die Mm. pubococcygeus (MPC) und ileococcygeus (MICC) im Vordergrund, nachdem diese auch für das vaginale Lustempfinden und die rhythmischen Kontraktionen beim Orgasmus verantwortlich sind.

In der Therapie einer FSD hat sich, von der eher unbedeutenden Hormonsubstitution und einer Paartherapie einmal abgesehen, das wirksamste aller Mittel, das Beckenbodentraining nicht durchsetzen können. Der banale Grund ist, dass die meisten Frauen das langwierige und anstrengende Trainingsprocedere des Beckenbodentrainings scheuen oder wegen der Anstrengung wieder abbrechen.

Mit der QRS Pelvicenter rPMS, die ungleich stärker auf eine Muskel-Querschnittsvergrösserung aller Muskeln des Beckenbodens wirkt und auch die wichtige kortikale Repräsentation verstärkt, steht ein wirkungsvolles und einfach umsetzbares Verfahren zur Verfügung, auf das alle Teilbereiche einer sexuellen Dysfunktion mit einer deutlichen Verbesserung reagieren! Dies gilt auch für einen Vaginismus („hypertoner Beckenboden“) sowie postpartale Koitusschmerzen, zumal eine rPMS bei Letzteren nicht nur entzündliche Infiltrate und die Narbenbildung geschädigter Muskeln signifikant minimiert, sondern auch die muskuläre Rezeptordichte für den Botenstoff Acetylcholin wieder erhöht.

Quellen

[1] https://www.news.at/a/70-frauen-orgasmusprobleme-118230
[2] Goldstein I, Berman JR. Vasculogenic female sexual dysfunction: vaginal engorgement and clitoral erectile insufficiency syndromes. Int J Impot Res 1998; 10(Supp 2): S84 – S90
[3] Jaspers L, Feys F, Wichor M et al. Efficacy and safety of Flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorders in women. A systemactic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(4):453-462
[4] Ventegodt S. Sex and the quality of life in Denmark. Arch. Sex. Behav 1998;27:295–307
[5] Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual Dysfunction in the United States. JAMA 1999;281:537– 544
[6] Rosen RC et al. Prevalence of sexual dysfunction in women: results of a survey study of 329 women in an outpatient gynaecological clinic. J Sex Marital Ther 1993 Fall; 19(3): 171-88
[7] Hisasue S et al. Prevalence of female sexual dysfunction symptoms and its relationship to quality of life: a Japanese female cohort study. Urology 2005; 65(1): 143-8
[8] Read S, King M, Watson J. Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristics  and detection by the general practitioner. J. Public Health Med 1997;19:387–391
[9] Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States. Prevalence and predictors. JAMA 1999; 281(6): 537-544
[10] West SL et al. Prevalence of low sexual desire and hypoactive sexual desire disorder in a nationally representative sample of US women. Arch Intern <Med 2008; 168: 1441-1149
[11] Hayes RD et al. What can prevalence studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction. J Sex Med 2006; 3(4): 589-595
[12] McDonald EA et al. Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG. 2015; 122(5): 672-679
[13] Mannion CA et al. The influence of back pain and urinary incontinence on daily tasks of mothers at 12 month postpartum. PLoS One 2015; 10(6): e0129615
[14] Blomquist JL et al. Pelvic pain and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2014; 210(5): 423.el.-423.e6
[15] Eicher W. Female orgasm. Disorders of orgasm and treatment possibilities. Gynaekologe 1993; 26(3): 177-183
[16] Matthiesen, Silja, Hauch, Margret. Verschwinden der Geschlechtsunterschiede? Auflösung, Umkehr oder Kontinuität traditioneller Geschlechtsunterschiede im sexuellen Verhalten. Eine empirische Studie an drei Generationen. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis. Mitteilungen der DGVT. 2004; 36, 491-508
[17] Martinez CS et al. Women with greater pelvic floor muscle strength have better sexual function. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93(5): 497-502
[18] Sacomoria C et al. Pelvic floor muscle strength and sexual function in women. Fisioter Mov 2015; 28 (4): 657 – 665
[19] Lowenstein L et al. Can stronger pelvic muscle floor improve sexual function. Int Urogynecol J 2010; 21(5): 553-556
[20] Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Little, Brown, Boston. 1966
[21] Graber B, Kline-Graber G. Female orgasm: role of pubococcygeus muscle. J Clin Psychiatry 1979; 40(8): 348-351
[22] Lowenstein L et al. Can stronger pelvic muscle floor improve sexual function. Int Urogynecol J 2010; 21(5): 553-556
[23] Piassarolli VP et al. Pelvic floor muscle training in female sexual dysfunctions. Rev Bras Ginecol Obstet 2010; 32(5): 324-40
[24] Chambless DL et al. The pubococcygeus and female orgasm: a correlational study with normal subjects. Arch Sex Behav 1982: 11: 479-490
[25] Messé MR, Geer JH. Voluntary vaginal musculature contractions as an enhancer of sexual arousal. Arch Sex Behav 1985; 14(1): 13-28
[26] Jannini A, Buisson O, Rubio-Casillas A. Beyond the G-Spot: Clitourethovaginal complex in the female orgasm. Nat Rev Urol 2014; 11: 531-538
[27] Berg RC, Denison E. Does female genital mutilaton / cutting (FGM/C) affect women’s sexual Functioning. A systematic review of the sexual consequences FGM/C. Sex Res Soc Policy 2011; 9:  41-56
[28] Komisaruk BR, Gerdes CH, Whipple B. Complete spinal cord injury does not block perceptual responses to genital self-stimulation in women. Arch Neurol. 1997 54(12):1513-20
[29] Kegel AH. Sexual functions of the Pubococcygeus muscle. Wet J Surg Obstet Gynecol 1952; 60: 521-524
[30] McDonald EA et al. Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG. 2015; 122(5): 672-679
[31] Butrick CW. Interstitial cystitis and chronic pelvic pain. New insights in neuropathology, diagnosis, and treatment. Clin Obstet Gynecol. 2003; 46(4): 811-23
[32] Peters KM et al. Sexual function and sexual distress in women with interstitial cystitis: a case-control study. Urology 2007; 70(3): 543-547
[33] Pauls RN. Impact of gynecological surgery on female sexual function. Int J Impot Res 2010; 22(2): 105-114
[34] Wehbe SA, Whitmore K, Kellogg-Spadt S. Urogenital complaints and female sexual dysfunction (part 1). J Sex Med 2010; 7(5): 1704-1713
[35] Goldstein I, Berman JR. Vasculogenic female sexual dysfunction: vaginal engorgement and clitoral erectile insufficiency syndromes. Int J Impot Res 1998; 10(Supp 2): S84 – S90
[36] Pitsouni E, Grigoriadis T, Douskos A et al. Efficacy of vaginal therapies alternative to vaginal estrogens o sexual function and orgasm of menopausal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 229: 45-56
[37] Butcher J. Female sexual problems I: loss of desire – what about the fun. BMJ 1999; 318(7175): 41-43
[38] Bayerle-Eder M, Dadak C. Weibliche sexuelle Dysfunktion. ÖAZ 2015; 20: 40-42
[39] Stelzhammer C. Beckenboden und weibliche Sexualität. Spectrum Urologie. 2016; 2: 1-2
[40] Ferreira CH, Dwyer PÖL, Davidson M et al. Does pelvic floor muscle training improve female sexual function. A systematic review. Int Urogynecol J. 2015; 26(12): 1735-1750
[41] Braekken IH, Jajida M, Ellström EM, Bo K. Can pelvic floor muscle training improve sexual function in women with pelvic organ prolapse. a randomized controlled trial. J Sex Med 2015; 12(2): 470-480
[42] Kegel A. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. J Am Med Assoc 1951; 146: 915-917
[43] Kegel A. Sexual functions of the pubococcygeus muscle. West J Surg Obstet Gynecol. 1952; 60: 521-524
[44] Graber B, Kline-Graber G. Female orgasm: role of pubococcygeus muscle. J Clin Psychiatry 1979; 40(8): 348-351
[45] Chambless D et al. The pubococcygeus and female orgasm: A correlational study with normal subjects. Arch Sex Behav 1982; 11: 479-490
[46] Kanter G et al. A strong pelvic floor is associated with higher rates of sexual activity in women with pelvic floor disorders. Int Urogynecol J 2015; 26(7): 991-996
[47] Aukee P et al. The effect of home biofeedback training on stress incontinence. Act Obstet Gynecol Scand. 2004; 83(10): 973-977
[48] Basgol S, Oskay U. Examining the effectiveness of home-based pelvic floor muscle training in treating sexual dysfunction in women. Int J Car Sci 2016; 9(1): 135-143
[49] Beji NK, Yalcin O, Erkan HA. The effect of pelvic floor training on sexual function of treated patients. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14(4): 234-238
[50] Willians A. The role of pelvic floor muscle exercise in the treatment of female sexual dysfunction. Literature Review. J Assoc Charter Physiother Women Health 2014; 115: 22-29
[51] Aydin S et al. Effect of vaginal electrical stimulation on female sexual functions: a randomized study. J Sex Med 2015; 12: 463-469
[52] Ferreira CH et al. Does pelvic floor muscle training improve female sexual function? A systematic review. Int Urogynecol J. 2015; 26(12): 1735-1750
[53] Polkey MI, Luo Y, Guleria R et al. Functional Magnetic Stimulation of the Abdominal Muscles in Humans. Am J Respir Critic Care Med. 1999; 160(2):513–522
[54] Swallow EB, Gosker HR, Ward KA, et al. A novel technique for nonvolitional assessment of quadriceps muscle endurance in humans. J Applied Physiol, 2007; 103(3):739–746
[55] Taylor JL. Magnetic muscle stimulation produces fatigue without effort. J Appl Physiol. 2007; 103(3):733–734
[56] Stölting MNL, Arnold AS, Haralampieva D et al. Magnetic stimulation supports muscle and nerve regeneration after trauma in mice. Muscle Nerve 2016; 53(4): 598-607
[57] Butrick CW. Pathophysiology of pelvic floor hypertonic disorders. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):699–705
[58] Sinaki M, Merritt JL, Stillwell GK. Tension myalgia of the pelvic floor. Mayo Clin Proc. 1977; 52(11):717-722
[59] Faubion SS, Shuster LT, Bharucha AE. Recognition and management of nonrelaxing pelvic floor dysfunction. Mayo Clin Proc. 2012; 87(2): 187-193
[60] Ger GC, Wexner SD, Jorge JMN, et al. Evaluation and treatment of chronic intractable rectal pain—A frustrating endeavor. Dis Colon Rectum. 1993;36:139–145
[61] Beaulieu LD, Schneider C. Effects of repetitive peripheral magnetic stimulation on normal or impaired motor control. A review. Neurophysiol Clin. 2013; 43(4): 251-260
[62] Basgol S, Oskay U. Examining the effectiveness of home-based pelvic floor muscle training in treating sexual dysfunction in women. Int J Car Sci 2016; 9(1): 135-143
[63] Rosen R et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): A multidimensional self-report Instrument for the assessment of female sexual dysfunction. J Sex Marital Ther. 2000; 26(2): 191-208
[64] Berner MM. Validity and Reliability of the German Female Sexual Function Index (FSFI-d). Geburtshilfe Frauenheilkd 2004; 64(3): 293-303
[65] Wiegel M et al. J Sex Marital Ther 2005; 31: 1-20
[66] Chung SY, Jung HC. Effects of functional magnetic stimulation therapy on lower urinary tract symptoms and sexual function in female patients with stress urinary incontinence. Korean J Urol. 2003;44(10), 993-998
[67] Chung SY, Jung HC. Effects of functional magnetic stimulation therapy on lower urinary tract symptoms and sexual function in female patients with stress urinary incontinence. Korean J Urol. 2003;44(10), 993-998
[68] Lim R et al. Effect of pulsed magnetic stimulation on sexual function in couples with female stress urinary incontinence partners. J Sex Marital Ther. 2018; 44(3): 260-268
[69] Rust J. Golombok S. The GRISS: a psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Arch Sex Behav. 1986; 15(2), 157-165
[70] Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Corona G et al. Definitions/epidemiology/risk factors for sexual dysfunction. J Sex Med 2010,7(4 Pt 2):1598–1607