Definition / Einleitung

Obwohl die Harninkontinenz als ein typisches Frauenleiden gilt, können auch Männer davon betroffen sein. Damit ist noch nicht einmal die (Belastungs-) Inkontinenz nach Prostatektomie gemeint, sondern die als LUTS (Low Urinary Tract Symptoms) bezeichneten Beschwerden des alternden Mannes. Diese umfassen alle Speicher- und Entleerungssymptome samt überaktiver Blase (OAB), die meist auf dem Boden einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) entstehen und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen sowie in eine Dranginkontinenz münden können. Die Drangsymptomatik ist bei Männern die vorherrschende Inkontinenzform, unabhängig des Lebensalters. 


Prävalenz

Während sich Männer unter 40 Jahren äusserst selten über LUTS-Beschwerden beklagen [1], leiden nach einer multinationalen Erhebung (34 800 / 14 254 Rücksendungen) etwa 90% aller 50- bis 80-jährigen an dieser Symptomatik [2]. Oft ist dahinter eine altersbedingte gutartige Prostatahyperplasie zu vermuten [3], nachdem Autopsiestudien hier eine Prävalenz von 50% der über 60-jahrigen und 80% der über 90-jährigen offenbaren [4] und eine BPH wiederum mit einer Blasenauslass-Obstruktion (BOO Bladder Outlet Obstruction) und LUTS verbunden ist [5]. Laut EPIC-Studie [6] berichten 62,5% aller Männer von einem oder mehreren LUTS-Symptomen.

So haben z.B. 51,3% Speicherprobleme oder 25,7% Blasenentleerungsstörungen, bei 14,2% tröpfelt es nach und hatten 13,5% das Gefühl, ihre Blase nicht vollständig entleert zu haben und 48, 6% der Männer mussten nachts ein oder mehrmals zur Toilette gehen (Nykturie). Ein Harndranggefühl als Leitsymptom einer OAB wird von fast 11% angegeben. Obwohl 90% aller älteren Männer mehr oder weniger von einer LUTS betroffen sind, bemühen sich nur 19% um ärztliche Hilfe und werden auch nur 11% medizinisch behandelt [7], was insgesamt verwundert, da immerhin 50% aller OAB-Patienten von einer deutlichen Reduzierung ihrer Lebensqualität berichten [8]. Dabei deutet der Ausspruch „Eine OAB bringt uns nicht um, aber nimmt uns das Leben“ die Dimension dieser Erkrankung an [9].

Betrachtet man die OAB (trocken oder nass) als eine solitäre, also von LUTS unabhängige Erkrankung, liegt sie laut einer kanadischen Untersuchung bei allen Männern über 35 Jahren bei 14,8%. Interessanterweise entspricht die Häufigkeit einer OAB bei Männern (NOBLE Studie) mit etwa 16% ungefähr der von Frauen und widerspricht damit den bisherigen Annahmen [10]. Die Prävalenz für ein Dranginkontinenz steigt bei älteren Männern von 21 auf 32% [11]. Selbstverständlich darf auch die Belastungsinkontinenz nicht vergessen werden. Allerdings mangelt es hier an validen Daten, nachdem meist die Folgen einer Prostatektomie und TURP in den Fallzahlen enthalten sind oder in Prävalenzstudien oft nur allgemein von einer „Urinary Incontinence“ gesprochen wird.


Physiologie

Von einer neurogenen Verursachung einmal abgesehen (z.B. motorische Dranginkontinenz / Enthemmung der efferenten Nervenimpulse / Reflexinkontinenz bei Verletzungen oberhalb des sakralen Miktionszentrums S2-S4), werden die Ursachen einer OAB oder späteren Harninkontinenz immer noch kontrovers diskutiert. Dabei rückt das Urothel (Blasenschleimhaut) in den Vordergrund, d.h. es spielen nicht – wie bisher vermutet – enthemmende zentralnervöse Mechanismen die entscheidende Rolle, sondern die myogenen Afferenzen aus der Blasenwand [12]. Die gesamte Blasenwand mit Urothel, Interstitium und Detrusormuskel ist dabei für das Verständnis der Abläufe als Einheit zu sehen [13].

Legt man z.B. dem OAB-Syndrom oder der Dranginkontinenz (UUI) eine BPH zugrunde, bestehen sie meist in der Symptomatik einer Detrusor-Hyperaktivität. Dabei scheint eine Kompression bzw. Obstruktion der Harnröhre (BOO) den Miktionsdruck zu erhöhen, was nicht nur eine Gewebsanoxie zur Folge haben kann [14], sondern auch zu einer partiellen Denervierung der Blasenmuskulatur führt [15]. Die Folge ist eine Zunahme der spontanen Aktionspotentiale, was den intravesikalen Druck erhöht und dadurch die afferenten Rezeptoren im Detrusormuskel stimuliert – mit einem ZNS-Reflex, der vom Betroffenen als OAB-Symptomatik wahrgenommen wird [16].

Ist eine interstitielle Zystitis die Ursache, werden wegen einer relativen Mangelperfusion der Beckenorgane und der Beckenbodenmuskulatur ischämische Gründe genannt [17]. Ein weiteres, aus der Pathogenese einer interstitiellen Zystitis abgeleitetes Entstehungsmodell basiert auf einer Verletzung der GAG-Schutzschicht (Glykosaminglykane) der Blasenschleimhaut [18],[19]. Da Urin eine 10 x höhere Kaliumkonzentration als Blutplasma besitzt [20],[21] und auch ansonsten zytotoxische Substanzen enthält [22], besitzt er das Potential, bei Schleimhautschäden bis zum Muskel und den Nerven vorzudringen und dort Entzündungen [23], aber auch eine cholinerge Detrusor-Denervation auszulösen mit der Konsequenz einer gesteigerten muskarinischen Rezeptorsensibilität.

Auch spielen Entzündungen eine Rolle, mit der Folge eines Zelluntergangs [24], aber auch einer vesikaler Ischämie bei geringen Füllungsvolumina („reduzierter Washout“). Eine sensorische Meldung ans ZNS hat damit eine reflektorische Erhöhung der Kontraktionsfrequenz des Detrusors zur Folge. Im Falle eines schwachen Rhabdosphinkters entsteht daraus eine Dranginkontinenz. Eine weitere Hypothese geht von (auto)-immunologischen bzw. neuro-inflammatorischen Störungen aus [25],[26]. Auch allgemeine altersbedingte strukturelle Veränderungen der Blase, die durch einen kollagenen Umbau zu einem Verlust der Elastizität des Detrusors führen [27],[28],[29],[30], können für ungeregelte afferente Impulse verantwortlich sein.

Insgesamt scheinen auf jeden Fall ischämische Veränderungen, Entzündungen und Denervierungsprozesse, aber auch Rezeptorveränderungen entscheidend zu sein.


Konservative Therapien

Um eine Dämpfung der Detrusor-Überaktivität zu erreichen, werden bei OAB oder BOO üblicherweise Anticholinergika (Muskarinrezeptor-Antagonisten) eingesetzt. Der eigentlich paradoxe Einsatz von Alpha-Blockern (blockieren den Sympathikus) dient einer besseren, d.h. vollständigen Harnentleerung. Erfolgsraten im Sinne einer Reduktion der Drangsymptomatik von bis zu 83% [31] sind allerdings fern der Realität, nachdem nach einer systematischen Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration unter Placebo auch 45% der Patienten eine spürbare Besserung ihrer Symptome erreichen [32].

Auch ein weiteres Review beklagt die unsichere Signifikanz gegenüber einer Placebobehandlung [33]. Eine sich hieraus zu errechnende statistische Relevanz von 15% wird durch erhebliche Nebenwirkungen erkauft. Da Anticholinergika die Wirkung von Acetylcholin im parasympathischen Nervensystem unterdrücken, tritt z.B. unter dem Anticholinergikum Oxybutynin bei 47 bis 59% der Patienten eine Mundtrockenheit auf [34]. Laut dem arzneimittelkritischen Informationsdienst „Pharma-Kritik“ ist dies sogar bei 68% der Behandelten der Fall, wobei ein Viertel von ihnen moderat bis schwer betroffen ist [35]. Diese Nebenwirkung fällt unter Tolteridin etwas schwächer aus [36].

Weitere unerwünschte Wirkungen sind eine Obstipation (15 bis 20%) und Sehstörungen mit fast 5%. Da Muskarinrezeptoren zudem im Magen und im ZNS vorkommen, sind auch Störungen des gastro-ösophagalen Refluxes und der kognitiven Leistungsfähigkeit nicht selten. So kann z.B. eine dreiwöchige Oxybutynin-Gabe Gedächtnisprobleme auslösen, die einer Gehirnalterung von 10 Jahren entspricht [37]. Weitere nicht selten auftretende Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Fatigue, Schwindel und Schlaflosigkeit. Unter dieser Medikation brachen in klinischen Studien 3 bis 43% der Patienten die Behandlung ab. In der ambulanten Versorgung (häusliche Einnahme) sind es sogar 80% [38].

Als Alternative zur Dauertherapie mit Anticholinergika wird inzwischen auch Botulinustoxin eingesetzt [39], das man in den Detrusormuskel injizieren muss. Botox stört die nervale Erregungsübertragung mittels Blockade von Acetylcholin [40] . Die maximale Wirkung (Erfolgsquote etwa 75% [41]) tritt nach 2 Wochen ein und hat eine Nachhaltigkeit von 3 bis 6 Monaten. Obwohl Botox von der FDA im Frühjahr 2013 für die Behandlung einer OAB zugelassen wurde, gilt sie in den USA noch nicht als Firstline-Therapie, da erst die medikamentösen Möglichkeiten ausgeschöpft werden sollen. Auch in Deutschland wird Botox nur im Rahmen eines „Off-Label-Use“ in dafür spezialisierten Zentren eingesetzt.

Eine in den „First-Line-Empfehlungen“ enthaltene Flüssigkeitsrestriktion sollte immer unter der Massgabe erfolgen, dass ein wasserbedingter Körpergewichtsverlust von 2% zu einer physischen, psychomotorischen und kognitiven Verschlechterung führt [42]. Dies gilt vor allem für Ältere, bei denen sich schon ein leichter Flüssigkeitsverlust durch kognitive Einschränkungen bemerkbar macht [43].


QRS Pelvicenter Wirkung 

Anders als bei der OAB oder Dranginkontinenz der Frau, die vielfach auf einer Absenkung des Beckenbodens oder auch einem Uterusprolaps basieren kann, liegt die Ursache beim Mann meist in einer BPH, interstitiellen Zystitis oder sonstigen altersbedingten Degeneration der Blasenwand. Der Einsatz einer rPMS ist deshalb auf die afferente Reizweiterleitung ins ZNS auszurichten, wobei zum Verständnis das Wirkmodell der sog. Gate-Control-Theorie hilfreich ist. Nach der in der Schmerzforschung entwickelten Modell der Gate-Control-Theorie [44], bewirkt die Stimulation dickerer sensorischer Nervenfasern, die zum dorsalen Horn der Rückenmarks ziehen und hier auf das zweite Neuron der Schmerzbahn umgeschaltet werden („Gate“), einen inhibitorischen Effekt auf die dünnen Nervenfasern.

Damit unterdrücken also sensorische Afferenzen (Ass-Fasern für Tastsinn/Mechanosensorik) der Peripherie die Weiterleitung von Schmerzsignalen ans ZNS, was auch der von jedem gemachten Erfahrung entspricht, dass Druck auf die schmerzende Stelle (aber auch aus dem Körperinnern) zu einer (leichten bis moderaten ) Schmerzlinderung führt. Übertragen auf eine OAB, schliessen rPMS-Signale das „Gate“, so dass die ungerichteten und „chaotischen“ Signalen aus der Blasenwand nicht mehr an die dünnen A-Delta / C-Fasern weiterleitet werden und der Harndrangreiz nicht mehr ins ZNS gelangt. Dies erinnert an die schon von jedem gemachten Erfahrung, dass durch das „Zusammenkneifen“ des Beckenbodens ein starker Harndrang für einen kurzen Augenblick verschwinden kann. Die daraus abgeleitete Strategie besteht also darin, die Äste des N. pudendus durch eine rPMS zu aktivieren und somit einen pathologisch erhöhten Blasenreiz zu hemmen oder zu überlagern.

Unabhängig davon ist aber nochmals auf die Bedeutung des propriozeptiven Zustroms ins Repräsentationszentrum (siehe Frauen – Belastungsinkontinenz) hinzuweisen, denn hat dort im Falle einer OAB oder UUI schon längst eine plastische Veränderung stattgefunden. Die von dort ausgehenden efferenten Kontraktionsbefehle an die Detrusormuskulatur dürften sich deshalb grundsätzlich erst dann gänzlich reduzieren, wenn über eine Vielzahl gerichteter rPMS-Reize, eine Reorganisation des ZNS zum Abschluss kommt.

Zu den Einstellparametern einer rPMS ist aus der peripheren Elektrostimulation bekannt, dass eine Frequenz von 5 Hz eine maximale Hemmung der Blase über sympathischen Fasern möglich macht. Auch sollen Frequenzen zwischen 5 und 10 Hz eine zentrale Hemmung der Efferenzen (also der motorischen Signalgebung) zur Blase bzw. einer Detrusorinstablität erzeugen [45],[46],[47],[48], wovon neurogene Blasenfunktionsstörungen wie z.B. einer Paraplegie ausgenommen sind [49].


Behandlungsumfang und Therapiezeitraum

Das ideale Behandlungsprotokoll, besteht aus 16 bis 20 Anwendungen (Bruttozeit 20 Minuten), welche bei einer niederfrequenten Reizkonfiguration mindestens 3 x wöchentlich erfolgen sollen. Um muskulären Reizzuständen vorzubeugen, sollten die jeweiligen Anwendungen von Pausen (1 Minute) unterbrochen werden. Die aus der rPMS-Behandlung der weiblichen UUI bekannte Reizkonfiguration, die aus einem Split nieder- und hochintensiver Reizsignale besteht, ist beim der männlichen OAB nicht anzuwenden, da höhere Frequenzen hier kaum Wirkung zeigen.


Erfolgserwartung

Zur rPMS-Behandlung der UUI wurden bisher keine Studien durchgeführt, die sich ausschliesslich auf ein Patientenkollektiv von Männern bezieht. Trotz allem ist aus der Studienlage zur weiblichen UUI davon auszugehen, dass nach 6 bis 8 Wochen rPMS-Behandlung bei ca. 50 bis 60% der UI-Patienten eine deutliche Symptomverbesserung sowie bei 10 bis 15 %% eine Symptombefreiung zu erwarten ist. Die Haltedauer reicht bis zu 6 Monate nach der Behandlung.


Studienlage

Wegen eines unzureichenden Studiendesigns, das in der Ergebnisdarstellung nicht zwischen Frauen und Männern unterscheidet, ist die Aussagekraft von rPMS-Studien zur OAB / UUI-Studien eingeschränkt. Andererseits entspricht die dort jeweils eingesetzten Reizkonfiguration (50 Hz + 5 bis 10 Hz) in dem meisten Fällen nicht der Zielsetzung eines idealen Behandlungsprotokolls. Auch dürfte eine eingeschränkte Behandlungsfrequenz von nur 2 Anwendungen pro Woche nicht ausreichend sein, sowohl über die spinale Hemmung, als auch über die Prägung im Repräsentationszentrum (Häufigkeit des propriozeptiven Zustroms) ein optimaler Outcome zu erreichen. Es erscheint deshalb legitim, die gemischtgeschlechtlichen Studienergebnisse auch auf die männliche OAB/UUI anzuwenden.

Studie 1: Ergebnisdarstellung nur bezüglich der UUI [50]

In einer der ersten Studien zur Dranginkontinenz (UUI) wurden 3 Männer und 5 Frauen (Ø 55,8 Jahre) 2 x wöchentlich über 5 Wochen (10 Behandlungen / jeweils 15 Minuten) mit einer ausschliesslichen Frequenz von 10 Hz mittels einer sakralen Nervenwurzel-Stimulation behandelt.

Ergebnis:

Die UUI (Urethraler Verschlussdruck + Drangsymptomatik) verbesserte sich bei 75% der Patienten.


Studie 2: Ergebnisdarstellung nur bezüglich der UUI [51]

3 Männer und 17 Frauen (Ø 68,5 / 29 bis 85 Jahre) mit einer UUI. rPMS 2 x wöchentlich über 8 Wochen (10 min à 10 Hz – 2 min Pause – 10 min à 50 Hz).

Ergebnis:

Symptombefreiung bei 25% und Symptomverbesserung bei 60% der Patienten. 1 Dropout, d.h. dass 15% der Patienten nicht von der rPMS profitierten. 6 Monate nach der letzten Behandlung waren noch 2 Patienten (10%) trocken, benutzten 4 Patienten (20%) täglich weniger als einen Pad pro Tag und 52,7% behielten weiterhin die ursprüngliche Symptomverbesserung.


Studie 3: 26 Patienten mit OAB-Syndrom [52]

26 Patienten (2 männlich, 24 weiblich / Ø 39,5 Jahre) mit einem OAB-Syndrom. rPMS-Behandlung 2 x wöchentlich mit 10 Hz über 7 bis 8 Wochen.

Ergebnis:

Nach 8 Wochen und 3 Monaten: Bei 23 der 26 Patienten kam es zu einer signifikanten Abnahme der Drangsymptomatik (gemessen an der Anzahl der erzwungenen Toilettengänge). Die durchschnittliche Anzahl der täglichen Blasenentleerungen nahmen dabei um 38,1% ab (p < 0,001). Follow-up nach 6 Monaten: Hier standen nur noch 15 Patienten zur Verfügung. Von diesen (93% blieb das zuvor erreichte Ergebnis erhalten. Dabei hatte die Anzahl der täglichen Entleerungen von 15,8 +/- 5,3 auf 9,9 +/- abgenommen (p < 0,001).


Studie 4:Studienkollektiv Männer und Frauen mit Mixed- und Drangsymptomatik [53]

Insgesamt 66 Patienten (23 männlich, 43 weiblich). Die durchschnittliche Anzahl der Anwendungen betrug bei den Männern lediglich 7,7 +/- 3,8 bzw. 10,4 +/- bei den Frauen. Die Behandlung selbst wurde über 20 min mit niedrigen und höheren Frequenzen durchgeführt.

Ergebnis:

Signifikante Verbesserung bei 57, 1% der Männer. Ausserdem kam es bei 9,5% zu einer leichten Verbesserungen – während bei 29% die Behandlung ohne Wirkung blieb. Bei den Frauen kam es nur bei 35,1% zu einer signifikanten Verbesserung und bei 37,8% zu einer leichten Verbesserung, während bei 24,3% die Behandlung ohne Wirkung blieb. Vor der Behandlung hatten 66,7% der Frauen Drangsymptome. Diese bestanden nach der Behandlung nur noch bei 7,4%.


Zusammenfassung

LUTS, die überaktive Blase (OAB) und die Dranginkontinenz (UUI) sind häufig vorkommende Leiden des alternden Mannes. Dafür sorgen nicht nur eine benigne Prostatahyperplasie, von der die Hälfte aller Männer über 60 Jahren betroffen ist, sondern auch strukturelle Veränderungen und Entzündungen der Blasenschleimhaut. Der Detrusormuskel reagiert darauf mit einer wirren Signalgebung an das Rückenmark und ZNS, was mit enthemmten Impulsen an den Detrusor beantwortet wird.

Dieser Vorgang kann durch eine niederfrequente Impulsgebung einer rPMS unterbrochen werden, was sich bereits nach 10 bis 18 Behandlungen in Erfolgsraten (trocken oder Symptomverbesserung) von bis zu 75% niederschlägt. Aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate einer üblichen anticholinergen Therapie und auch den hohen Abbruchquoten, bleibt zu hoffen, dass die nebenwirkungsfreie rPMS sehr bald schon allen OAB-Patienten zur Verfügung steht.


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