Definition

Eine der gefürchteten Nebenwirkungen einer radikalen Prostatektomie bei Prostata-Ca sind die Inkontinenz und Impotenz. Dies ist hinsichtlich der Inkontinenz nicht als operativer Kunstfehler zu sehen, sondern hängt damit zusammen, dass sich die Kontinenz beim Manne – anders als bei der Frau – hauptsächlich auf die proximale Harnröhre stützt, welche zu beträchtlichen Teilen einer OP zum Opfer fällt. Damit wird der Mann auf seinen Beckenboden zurückgeworfen, welcher einige Zeit benötigt, um seiner neuen Aufgabe gerecht zu werden. Anders verhält es sich mit der Impotenz, die auch bei nerverhaltender Prostatektomie zu vaskulären Verletzungen führt und eher als ein multifaktorielles Geschehen zu betrachten ist.


Epidemiologie und Inzidenz

Laut RKI (Robert-Koch-Institut) und dem Gekid-Report [1] ist das Prostatakarzinom vor dem Darm- und Bronchial-Ca die häufigste Krebserkrankung des Mannes und für mehr als 26,1% aller Krebs-Neuerkrankungen in Deutschland verantwortlich [2], die 2013 bei knapp 60.000 lagen [3] (USA etwa 239.000 [4]). Nach Daten des statistischen Bundesamtes wurden 2012 exakt 25.561 radikale Prostatektomien durchgeführt [5].

Inzidenz der Belastungsinkontinenz (SUI)

Die Angaben zur Inzidenz einer Post-Prostatektomie-Inkontinenz unterscheiden sich mit 1 bis 90% [6],[7],[8] erheblich, je nachdem, welche Inkontinenzdefinition, Operationstechnik, Studienquelle und Interessen dahinterstehen – und natürlich auch, ab welchem Zeitpunkt postoperativ gemessen wird. Denn der Grad der Belastungsinkontinenz ist unmittelbar nach der Operation am höchsten. So sind nach postoperativer Entfernung des Harnkatheters etwa 90% der Patienten von einer Inkontinenz betroffen bzw. 70 bis 81% postoperativ und 35 bis 44% drei Monate nach dem Eingriff [9],[10].

Zwar sollen nach einem Jahr nur noch < 5% der Patienten an Inkontinenzsymptomen leiden [11]. Nur verschiebt sich dieses Bild, wenn die Patienten nicht per Fragebogen, sondern persönlich befragt werden: Hier liegt die Inkontinenzrate auch 1 Jahr später immer noch zwischen 6 bis 18,8% [12],[13],[14]. Dabei weisen Patienten der Altersklasse zwischen 75 und 79 Jahren deutlich schlechtere Kontinenzergebnisse auf als jüngere.

Differenzen zwischen der subjektiven Einschätzung der Patienten und einer objektiven Befunderhebung ergeben sich auch aus dem Anspruch, sich ohne Einschränkungen in seinem sozialen Umfeld bewegen zu können. Inwieweit sich das mit einem für die Physiotherapie propagierten einfachen und kostengünstigen 20-Minuten-Padtest [15] bestimmen lässt, darf allerdings bezweifelt werden.


Physiologie

Um die Auswirkungen einer radikalen Prostatektomie besser zu verstehen, ist es notwendig, auf die anatomischen Gegebenheiten näher einzugehen. Die gesund-normale Prostata umschliesst die hintere Harnröhre, deren funktionelle Verschlusslänge etwa 2,5 bis 3 cm [16], bei einer Prostatavergrösserung aber bis zu 7 cm beträgt. Durch den „Druck“ der Prostata entsteht in der Harnröhre eine Engstelle und lässt damit ein zusätzliches Verschlusssystem entstehen, welches sich von dem der Frau unterscheidet. Der interne Schliessmuskel (glattmuskulär) befindet sich in der Blasenhalsregion und wird durch das vegetative Nervensystem unwillkürlich gesteuert. Diese glattmuskulären Muskeln umfassen den Blasenhals, die Prostata und strahlen auch in den blasennahen Teil der Harnröhre („Harnröhrenmuskeln“). D.h. dass auch die Harnröhre selbst als additives Verschlusssystem fungiert. Der externe Harnröhrenschliessmuskel (Rhabdosphinkter) liegt dagegen direkt unterhalb der Prostata und ist Teil der Beckenbodenmuskeln. Er besteht aus quergestreiften muskulären Anteilen und wird daher willentlich gesteuert [17].

Ursachen einer Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie

Im Rahmen der radikalen retropubischen Prostatektomie wird typischerweise neben der Prostata auch der interne Schliessmuskel mitentfernt. Dies wirkt sich logischerweise auch auf die einstrahlenden glattmuskulären Muskeln im oberen Teil der Harnröhre aus. Allein schon durch den Wegfall der Prostata wird die prostatabedingte natürliche Verengung der Harnröhre ebenfalls mitbeseitigt, was einen Teil des männlichen Kontinenzsystems tangiert. Es wird in Patientenbroschüren auch nur selten erwähnt, dass die Prostataresektion auch eine Entfernung des entsprechenden Harnröhrenstücks notwendig macht. Damit verkürzt sich operationsbedingt der funktionelle Abschnitt der Harnröhre auf 1,5 bis 2,5 Zentimeter [18]. Darunter leidet selbstverständlich auch die notwendige Drucktransmission auf die Harnröhre (siehe unten), nachdem normalerweise eine Harnröhrenlänge von 2 cm für eine Kontinenzerhaltung Voraussetzung ist. Letztendlich hängt damit die postoperative Kontinenz hauptsächlich am externen Schliessmuskel, d.h. der intraoperative Erhalt dieses Sphinkters hat damit höchste Priorität [19].

Trotz dieser Erkenntnis ist eine Schädigung der Sphinkterfunktion nach radikaler Prostatektomie nach wie vor stark verbreitet [20], wobei dies sowohl durch ein chirurgisches Trauma als auch durch Nervenschädigung passieren kann. Als weitere Ursache wird eine abgeschwächte reflektorische Kontraktionsleistung der Harnröhrenmuskeln selbst sowie der übrigen Beckenmodenmuskeln diskutiert. Bei der Sphinkterschwäche könnte auch die postoperative Hypermobilität der membranösen Harnröhre eine wichtige Rolle spielen.

Folgen

Ist der Schliessmuskel geschädigt (kann also der Sphinkter nicht mehr suffizient dagegen steuern) und übersteigt der Harnblasendruck infolge passiver Druckerhöhung den Harnröhrenverschlussdruck, kommt es zu einem unwillkürlichen Harnabgang. Dem liegt das sog. Transmissionsmodell der Kontinenz zugrunde, nach dem der Druck einer intraabdominellen Druckerhöhung „passiv komprimierend“ auf die Harnröhre übertragen wird und eine aktiv reflektorische Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur diese passive Drucktransmission verstärkt [21].


QRS Pelvicenter rPMS-Wirkung

Die Effektivität und Wertigkeit einer rPMS wurde bereits in der Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz eindrücklich unter Beweis gestellt. Die Ursache einer Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie besteht jedoch nicht aus einer allgemeinen Schwäche des Beckenbodens, sondern aus einem Zusammenbruch des natürlichen Kontinenzsystems des Mannes. Wesentliche Einflussfaktoren einer Inkontinenz sind hier die Verkürzung der Harnröhre, ein Wegfall des Spinkter internus sowie eine Schwächung des Transmissionsdrucks auf die Harnröhre. Somit hätte sich ein Training vor allem auf den Sphinkter externus zu fokussieren, was natürlich nicht zielführend ist, nachdem die Kontinenzdefizite schliesslich durch einen auftrainierten Beckenbodenkontraktion weitgehend aufzufangen sind. Auch reagiert der Sphinkter sowieso auf Kontraktionen des Beckenbodens, nachdem er über Faszien mit ihm verbunden ist.

Kontinenz ist aber immer auch ein zerebraler Vorgang, der im sensiblen und motorischen Kortex beginnt und durch eine Vielzahl afferenter und efferenter Nervenfasern entsprechende Signale hin- und hertransportiert. Nach einer Prostatektomie lösen sich die nun wertlosen, weil nicht beantworteten synaptischen Verbindungen des Kontinenzprogramms im Repräsentationszentrum des ZNS sehr schnell auf, d.h. der Körper muss völlig neue Bahnungen der Steuerungsmechanismen finden, was letztendlich nur durch einen Einbezug des gesamten Beckenbodens möglich ist. Auch gilt es zu bedenken, dass eine rPMS den äusseren Schliessmuskel genauso stark trainiert wie alle anderen unverletzten Muskeln des Beckenbodens. Da Aktionspotentiale immer nach dem Prinzip des „alles oder nichts“ entstehen, gehört ein Spinktertraining zum normalen rPMS-Potential. Dies gilt insbesondere für das System Pelvicenter, mit dessen steuerbarem Motorschlitten die Magnetspule auch abwechselnd das Perineum „abfahren“ kann.


Behandlungsumfang und Therapiezeitraum

Wegen eines im Vergleich zu aktiven Beckenbodenübungen wesentlich stärkeren Trainingseffekts einer rPMS, reichen bereits 16 bis 20 Behandlungen (2-3-mal pro Woche) aus, um ein Kontinenzergebnis zu erreichen, dass einem mehrmonatigen Beckenbodentraining entspricht. Aus Gründen der Patientencompliance und auch Trainingsoptimierung empfiehlt es sich allerdings, die rPMS-Behandlung mit leichten häuslichen Beckenbodenübungen zu kombinieren. Entsprechend einer dreiarmigen Studie (siehe Studienlage), die Beckenbodentraining, Elektro- und Magnetstimulation verglich [22], zeigt sich unter rPMS nach 4 Wochen ein klarer Vorteil gegenüber den aktiven Übungen.


Erfolgserwartung

Wegen des bekannt positiven Spontanverlaufs einer Inkontinenz nach Prostatektomie (bestätigt durch das genannte Cochrane-Review, nach dem sich eine Inkontinenzsymptomatik auch ohne Beckenbodentraining verbessert), bemisst sich der Erfolg einer rPMS nicht an der deutlichen Verbesserung oder Symptombefreiung nach den Stichtagen 1, 3, 6 oder 12 Monaten, sondern am therapeutischen Aufwand und der Behandlungsdauer, mit der sich eine Inkontinenzverbesserung erreichen lässt.

Nach den Ergebnissen der noch kleinen Studienlage zeichnet sich hier ab, dass eine Kontinenzerholung mittels rPMS wesentlich schneller als durch herkömmliches Beckenbodentraining zu erreichen ist. Zwar zeigt auch die Elektrostimulation ebenfalls gute, wenn auch nicht ganz rPMS-entsprechende Ergebnisse, nur kommt diese Behandlungsform wegen seines schmerzhaften und unangenehmen Procederes nur für wenige Patienten in Frage. Ein weiterer Vorteil der rPMS liegt auch in der Behandlung einer therapieresistenten Inkontinenz, also wenn sich trotz aktivem Beckenbodentraining auch noch nach einem Jahr kein nennenswerter Erfolg eingestellt hat. So sind selbst noch nach Jahren mittels rPMS deutliche Symptomverbesserungen zu erreichen.


Studienlage

Studie 1: Vergleich zwischen rPMS und einer Elektrostimulation (FES) sowie ein normales aktives Beckenbodentraining (PFT) [23]

In einer der wenigen Untersuchungen fand ein Vergleich zwischen rPMS und einer Elektrostimulation (FES) sowie ein normales aktives Beckenbodentraining (PFT) bei prostatektomierten Männern statt. Die FES-Applikation erfolgte mittels Analelektroden.

Ergebnis:

24 Stunden nach Entfernung des Katheters betrug das Pad-Gewicht des 24-Stunden-Urins 684 g für FES, 698 g für ExMI und 664 g für PFT. Nach einem Monat lag das Gewicht bei 72 g (FES), 83 g (rPMS) und 175 (PFT), nach 2 Monaten 54 g (FES), 18 g (rPMS) und 92 g (PFT). Insgesamt betrachten die Autoren die Elektrostimulation und die rPMS als eine sinnvolle Massnahme, eine frühe Wiederherstellung der Harninkontinenz nach Prostatektomie zu erreichen.


Studie 2: Placebo kontrollierte Crossover-Multicenter-Studie [24],[25]

In einem Poster wurde das Zwischenergebnis einer randomisierten und Placebo kontrollierten Crossover-Multicenter-Studie vorgestellt. Aufgenommen wurden Patienten, bei denen die Wiedererlangung der Kontinenz auch noch nach 3 Monaten postoperativ keine Fortschritte machte. Zu diesem Zweck wurden sie in eine rPMS und Placebogruppe eingeteilt. Hierzu wurde in das Sham-Gerät eine Magnetfeldblockade eingebaut. Behandlung 2 x wöchentlich (20 Minute) mit jeweils 5 und 50 Hz über 6 Wochen, danach erfolgte ein Crossover.

Ergebnis:

Das Pad-Gewicht reduzierte sich von durchschnittlich 3,36 g auf 0,88 nach Woche 8. In der Woche 6 verbesserte sich die Inkontinenz (Standardübungs-Protokoll) gegenüber Placebo. Auch war der Urinverlust nach heftiger Provokation (z.B. wiederholtes Husten) geringer als in der Kontrollgruppe, d.h. verloren alle Placebopatienten Urin gegenüber lediglich 45% der aktiven Patienten.


Studie 3: Aktives Beckenbodentraining (PFT) gegen „abwarten“ [26]

In einer italienischen Studie wurde nach radikaler Prostatektomie ein aktives Beckenbodentraining (PFT) mit „abwarten“ verglichen. Ausserdem PFT versus rPMS. Das PFT führten 87 Patienten durch, in der rPMS-Gruppe waren 23 Patienten. 22 verweigerten jegliche Aktionen und zählten damit zur Kontrollgruppe.

Ergebnis:

Nach drei Monaten reduzierten sich in beiden aktiven Gruppen (PFT und rPMS) die „International Prostate Symptoms Scores“ gegenüber der Kontrollgruppe. Nach 6 Monaten gab es allerdings keine Unterschiede mehr. Im direkten Vergleich zwischen PFT und rPMS verloren 32,73% weniger als 10 g Urin pro Tag – in der rPMS-Gruppe waren das 63,88%. Die Schlussfolgerung wäre damit, dass ein PFT bis zum dritten Monat nach der Prostatektomie sinnvoll ist. Und: rPMS verbessert das Urinverlustproblem schneller als ein aktives Beckenbodentraining.


Studie 4: rPMS nach erfolglosem aktiven Beckenbodentraining [27]

In dieser Studie wurden Patienten mit rPMS behandelt, bei denen ein aktives Beckenbodentraining erfolglos geblieben war. Bei 9 Patienten war die radikale Prostatektomie vor 1 Jahr durchgeführt worden. Bei 4 Patienten dauerte die Inkontinenz schon unverändert seit 4,0 bis 7,5 Jahren. Die meisten Patienten waren in verschiedenen Inkontinenzstadien oder hatten eine Mischform. 1 Patient hatte ausschliesslich eine Dranginkontinenz, ein anderer eine reine Belastungsinkontinenz. Studienprotokoll: 2 x wöchentlich über 2 Monate / 10 Hz über 10 Minuten, danach eine Pause von 1 Minute. Danach 50 Hz über weitere 10 Minuten.

Ergebnis:

Die Anzahl der Inkontinenzepisoden sank von 9,15 auf 5,85. Die Anzahl der einzelnen Urinverluste pro Tag nahm ebenfalls von 10,45 auf 9,17 ab. Die funktionelle Blasenkapazität nahm von 243,46 auf 289,23 ml zu. Die Scores von UDI-6 and IPSS verbesserten sich von 7,15 auf 5,31 sowie von 4,00 auf 2,77. Patienten, die jünger als 70 Jahre waren, zogen aus der Behandlung einen grösseren Vorteil. 


Studie 5: rPMS versus Bebo-Training [28]

Hier erhielten 32 Patienten postoperativ (1 Woche nach Katheter-Entfernung) entweder eine rPMS (20 Minuten 2 x wöchentlich über 8 Wochen) oder ein Beckenbodentraining (PFT). Regelmässiges Follow-up nach 1 Woche sowie nach 1, 2, 3 und 6 Monaten.

Ergebnis:

Nach Entfernung des Katheters betrug das Padgewicht in der rPMS-Gruppe 655 g und in der PFT-Gruppe 646 g. Nach 1 Monat sank dieses auf 147 g (rPMS) und 187 g (PFT) bzw. nach 2 Monaten auf 33 g versus 81 g, nach 3 Monaten auf 9 g und 45 g und nach 6 Monaten lag das Gewicht in beiden Gruppen bei unter 10 g. Die Anzahl der benutzten Pads nach Ziehung des Katheters lag bei 4,2 versus 4,1. Nach einem Monat sank sie auf 1,5 versus 1,8, nach 2 Monaten 0,6 versus 0,9, nach 3 Monaten 0,1 versus 0,6. Nach 6 Monaten betrug die Padanzahl bei 0,0 bzw. 0,1. Die Scores des Fragebogens (I-QoL) verbesserten sich in beiden Gruppen. Demnach führt eine rPMS-Therapie zu einer schnelleren Kontinenz-Erholung.


Zusammenfassung

Eine Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie betrifft in den ersten Tagen und Wochen bis zu 90% aller Patienten. Dies scheint zwar für die meisten Männer nur eine vorübergehende, wenn auch das soziale Leben schwer beeinträchtigende Operationsfolge zu sein. Doch entsprechen die in der Literatur angegebenen Inkontinenzraten von < 5% bzw. 2% ein Jahr postoperativ nicht ganz der Realität, nachdem in persönlichen Befragungen bis zu 18% der Patienten über eine persistierende Inkontinenzsymptomatik klagen.

Obwohl das für den Mann typische Kontinenzsystem durch eine Resektion im Bereich der proximalen Harnröhre samt Sphinkter internus und Traumata am externen Sphinkter weitgehend entfällt, kann der Beckenboden, bei entsprechendem Training, diese für ihn neue Kontinenzfunktion weitgehend übernehmen und nebenbei auch den Sphinkter rehabilitieren.

Für das Training des Beckenbodens bietet sich hier der Einsatz eines rPMS-Behandlung an, da diese wegen ihrer systemimmanenten Effektivität wesentlich schneller und mit weniger Aufwand zur Wiederherstellung der Kontinenz beiträgt, als die übliche aktive Trainingsform. Selbst in therapieresistenten Fällen (normales Beckenbodentraining) kann rPMS noch nach Jahren zu deutlichen Verbesserungen in der Inkontinenzsymptomatik führen.


Quellen

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