Definition

Dringende Empfehlungen zur Rückbildungsgymnastik nach einer Entbindung, werden von den Betroffenen meist reflexartig mit Gewichtsabnahme und einer notwendigen Gewebsstraffung gleichgesetzt. Selbstverständlich ist es für die Selbstakzeptanz und das Selbstbewusstsein wichtig, möglichst bald wieder zur früheren Figur zurückzukehren. Nur liegt die eigentliche Geburtsproblematik weniger in der figürlichen Ästhetik, als in tiefgreifenden Veränderungen der weiblichen Beckenphysiologie. Ein Geburtsvorgang ist immer von einer „natürlichen Brutalität“, da die Entstehung neuen Lebens keine Rücksicht auf die Gesundheit der Gebärenden nimmt.

So sind natürliche Geburten wegen enormer Dehnungs- und Scherkräfte mit einem erheblichen Verletzungsrisiko verbunden, wobei die Schwere der Komplikationen immer proportional zum Ausmass der Verletzung steht [1],[2]. Möglichen Folgeschäden wie Inkontinenz und Genitalprolaps müssen deshalb möglichst frühzeitig durch entsprechende Massnahmen begegnet werden.

Epidemiologie und Prävalenz

2017 wurde in Deutschland über 785.000-mal entbunden [3]. Obwohl der Anteil der Kaiserschnittgeburten wieder leicht am Sinken ist, sind immer noch 31,6% aller Geburten eine Sektio [4]. Einer systematischen Übersichtsarbeit zufolge [5] sollen 85% aller Frauen Verletzungen am Perineum erleiden, wobei hier auch Hautverletzungen mitberücksichtigt wurden. Nach Einschätzung des Royal College of Obstetricians & Gynecologists soll die Rate sogar bei 90% liegen [6]. Vor allem Dammrisse des dritten oder vierten Grades (OASIS = Obstetric Anal Sphincter Injuries) sind hier gefürchtet, die – je nach Literaturquelle, Definition und Dammschutz – zwischen 0,6 bis 10,2% liegen [7],[8],[9],[10],[11].

Dammriss / Prolaps

Verlässt man sich nicht nur auf die übliche manuelle Inspektion, ergibt sich im Ultraschall ein bedenkliches Bild: In einer retrospektiven Analyse (6 Wochen post-partum) bei Frauen, die erstmals entbunden hatten (Primiparae), fanden sich im analen Ultraschall bei 26,9% geburtsbedingte Defekte am Analsphinkter, wovon wiederum fast ein Drittel symptomatisch wurden [12]. Es liegt deshalb die Vermutung nahe, dass bisher ein Grossteil aller OASIS unentdeckt geblieben sind [13]. Dies bestätigt sich auch in einer weiteren Studie mit 27,9% durch Ultraschall entdeckte OASIS-Verletzungen [14]. In England wird auf Basis einer grossen Kohortenstudie (über 1 Mio. Frauen) sogar vor den „Gefahren“ einer natürlichen Geburt gewarnt, da sie das Risiko eines späteren Uterusprolaps – das bei einer 20-Jährigen bei 10% liegt und bei einer Vierzigjährigen bei 20% – erhöhen soll [15],[16]. Der Vollständigkeit halber sei noch zu erwähnen, dass die offiziellen Inzidenzen für eine OASIS (manuelle Inspektion) bei 11% liegen [17].

Avulsion / POP

Obwohl der Dammriss bzw. die damit zusammenhängenden OASIS-Schäden (Damm, Scheide und After) lange Zeit als die wichtigste Ursache für Post-Partum-Probleme gesehen wurden, lässt sich durch neue bildgebende Verfahren (MRT / 3-D-/4-D-Ultraschall) nachweisen, dass bei 20% aller Frauen eine sog. Avulsion (traumatischer Aus- oder Einriss der M. levator ani / Abriss am Schambein) nach vaginaler Geburt stattgefunden hat [18]. So wiesen 36% der Frauen, die vor 3 Monaten vaginal entbunden hatten, eine Avulsion des Levator ani auf, die gleichzeitig auch mit einer Stressinkontinenz verbunden war [19]. In einer anderen Avulsionsstudie waren dies 14% der Frauen, die vaginal und erstmals entbunden hatten [20]. Man geht deshalb davon aus, dass 10 bis 40% aller vaginalen Geburten Verletzungen des M. levator ani (LAM) nach sich ziehen [21],[22],[23],[24],[25], während traumatische Überdehnungen bei etwa 30% der Erstgebärenden zu diagnostizieren sind [26]. Damit verbunden lag bei 83% der Frauen mit Avulsions-Defekt auch ein Beckenorgan-Prolaps (POP) vor [27]. Obwohl die Avulsion erst sehr zögerlich in die urogynäkologischen Lehrbücher Einzug hält, zeichnet sich jetzt schon ab, dass sie womöglich der wichtigste Faktor in der Pathogenese von Prolapsbeschwerden ist [28].

Belastungsinkontinenz (SUI) / Analinkontinenz

Während die Prävalenz einer SUI während der Schwangerschaft mit 23 bis 67% angegeben wird, soll sie nach vaginaler Entbindung noch bei 6 bis 29% liegen [29]. Nach anderen Quellen entwickelt sich bei 49 % aller Gebärenden eine Harninkontinenz [30].

In der EPINCONT-Studie (Incontinence in the Country of Nord-Trondelag) lag die Prävalenz für eine Harninkontinenz Nichtgebärender (Nullipara) bei 10,1%, in der Gruppe mit Kaiserschnitt bei 15,9% und bei den Frauen, die vaginal entbunden hatten, bei 21,0% [31]. In einer weiteren Studie wird für eine Harninkontinenz postpartum eine Prävalenz von 0,3% bis 44% angegeben [32], wobei das Harninkontinenz-Risiko mit der Anzahl der Geburten weiter ansteigt [33]. Verglichen mit kinderlosen Frauen, haben Erstgebärende ein dreimal höheres Risiko für die Entstehung einer Harninkontinenz [34]. Dies gilt auch für den Prolaps, der linear mit der Anzahl der Geburten zunimmt [35]. Dabei soll die SUI bei knapp 28% der Primiparen persistieren [36]. Nach einer anderen Quelle hatte sich aber die Inkontinenzsymptomatik in 56% der Fälle selbst nach 12 Jahren noch nicht zurückentwickelt [37]. Retrospektiv sehen 60% der inkontinenten Frauen den Beginn ihrer Beckenbodenschwäche im Zusammenhang mit ihrer ersten Schwangerschaft und Entbindung [38].

Auch für eine Analinkontinenz ist das Risiko um das dreifache erhöht [39]. Je nach Studie wird die Häufigkeit einer Verletzung der analen Schliessmuskulatur auf 1,5 bis 9,0% beziffert. Liegt eine OASIS vor, wird die Prävalenz mit 15 bis 61% angegeben [40],[41],[42].

Postpartale Schmerzen

Postpartal leiden nach 18 Monate noch 24% der Frauen unter Schmerzen beim Geschlechtsverkehr [43]. In einer anderen Publikation gaben 77% der Erst-Gebärenden noch 1 Jahr nach der Entbindung ständige Rückschmerzen an. Von einem post-partalen Pelvic-Pain-Syndrom (PPS) sind überraschenderweise nicht nur vaginale Geburten (40% [44]), sondern auch Kaiserschnitte betroffen. Dies könnte der Grund sein, warum für das PPS 6 bis 11 Jahren nach der Entbindung kein Prävalenzunterschied zwischen vaginaler und operativer Geburt besteht [45].

Physiologie

Dammriss

Ein Dammriss entspricht einer Weichteilverletzung im Bereich des Perineums, also im Bereich zwischen Vulva und After, mit Einriss in die Vaginalschleimhaut. Während bei Grad 1 und 2 der M. sphincter ani externus (MSAE) noch intakt bleibt, kommt es bei Grad 3 zu einer tiefen Verletzung des MSAE oder zu einer teilweisen oder sogar vollständigen Durchtrennung. Bei einem Grad 4 wird zusätzlich noch die Rektumvorderwand verletzt. Grand 3 und 4 werden auch als als OASIS (Obstetric Anal Sphincter Injuries) bezeichnet. Hier spielt auch eine Verletzung des analen Spinkter internus (IAS) eine grosse Rolle. Deshalb gilt die Episiotomie (Dammschnitt) als die wichtigste Präventionsmassnahme während der kindlichen Austreibungsphase. Allerdings kann dies bisweilen auch das Gegenteil bewirken. Die operative Versorgung eines Dammrisses ist die häufigste Operation bei Frauen in Deutschland [46].

Konsequenz OASIS

Die möglichen Folgen einer OASIS sind die Stuhlinkontinenz sowie eine Flatus- und anale Drangsymptomatik. In einer grossen prospektiven Studie, in der OASIS-Patienten über einen Zeitraum von 3 Jahren nach der Primärversorgung befragt wurden, gaben 18% eine anale Drangsymptomatik, 15,1% eine Flatusinkontinenz und 10,5% eine Stuhlinkontinenz an [47]. Bemerkenswerterweise nahm die Symptomatik während des Befragungszeitraum trotz eines persistierenden analen Sphinkterdefekts ab. Dies unterstreicht natürlich die Bedeutung einer adäquaten operativen Primärversorgung [48], nachdem diese die physiotherapeutischen Rehabilitationsmöglichkeiten mitbestimmt.

LAM-Verletzungen

LAM-Verletzungen entstehen immer durch irreversible Überdehnungen des „Levator-Tors“ (Hiatus levatorius). Beim Hiatus levatorius handelt es sich um eine Pforte im Diaphragma pelvis, durch das das Rektum, die Urethra und die Vagina treten. Das Diaphragma selbst ist eine innere Muskelschicht des Beckenbodens, die aus dem M. levator ani (LAM) besteht, der sich wiederum aus M. puborectalis, M. pubococcygeus, M. iliococcygeus und M. coccygeus zusammensetzt. Die besondere orgasmische Bedeutung des M. coccygeus wird noch an anderer Stelle beschrieben (siehe „rPMS bei Anorgamsie“). Es besitzt eine durchschnittliche Fläche von 15 cm2, durch das der kindliche Kopf mit einer minimalen Fläche von 60 bis 70 cm2 durchkommen soll [49].

Während sich der LAM bei der einen Frau nur um 25% erweitern muss, sind es bei anderen 245%. D.h. dass sich die Muskelfasern bei starker Austreibung um das 1,25 bis 3,45-fache verlängern müssen. Dies steht eigentlich gegen die grundsätzliche Muskelphysiologie, nach der sich ein Skelettmuskel nur um etwa 150% seiner normalen Länge dehnen kann. Allen physiologischen Gesetzen zum Trotz scheint das aber bei etwa 2/3 der Frauen gutzugehen. Vermutlich ist dies auf hormonelle Einflüsse der Schwangerschaft zurückzuführen. So beeinflusst z.B. das Hormon Relaxin die Kollagenstruktur [50].

Komplette Abrisse (Avulsion) eines Teils der LAM, nämlich des M. puborectalis, passieren bevorzugt in der Austreibungsphase des kindlichen Kopfes. Je älter eine Frau ist, umso grösser ist das Avulsionsrisiko.

Konsequenzen eines LAM-Traumas

LAM-Schäden haben teilweise erhebliche Folgen, die auf massiven Veränderungen der Beckenbodenarchitektur beruhen. Erstgebärende erleben damit eine anhaltende Schwächung der Beckenbodenmuskeln mit einer entsprechenden Symptomatik einer SUI. Auch prädestinieren beide Verletzungsarten (Abriss und Überdehnung des LAM) für einen Vorfall der Beckenorgane (z.B. Gebärmuttervorfall), da die anatomische und funktionelle Integrität des LAM für die Stützung der Beckenorgane von zentraler Bedeutung ist [51],[52]. LAM-Schäden drängen sich deshalb als fehlendes Bindeglied für den epidemiologischen Zusammenhang zwischen Entbindung und einem Beckenorgan-Prolaps quasi auf [53]. Anders als die OASIS wirkt sich ein LAM-Trauma nicht auf die Entstehung einer Analinkontinenz aus [54].

Neurogene Folgen

Neben den beschriebenen mechanisch bedingten Schäden sind selbstverständlich auch neurogene Verursachungen n zu beachten. Dahinter steht eine Verletzung des N. pudendus, der oberflächlich durch den Geburtskanal verläuft und sowohl den urethralen, als auch den externen Analsphinkter versorgt und auch die nervale Versorgung der Klitoris tangiert [55] (siehe auch „Anorgasmie“). Die Verletzungen entstehen durch Dehnung der Vagina sowie Kompression des Nervs und betreffen – als wenigstens vorübergehende Erscheinung – 38 bis 42% aller vaginaler Geburten [56] bzw. erfordern bei schweren Vorfällen eine längere Zeit der Rehabilitation [57]. Pudendus-Schäden wirken sich besonders auf den M. sphinkter ani externus bzw. die Entstehung einer Analinkontinenz aus [58].

QRS Pelvicenter rPMS-Wirkung

Entsprechend den Ergebnissen eines aktiven Beckenbodentrainings und dem Wirkprinzip einer rPMS liegt es nahe, eine Magnetstimulation auch zur Behandlung von Schwangerschafts- und Entbindungsfolgen einzusetzen. Dies vor allem hinsichtlich der Stress- und Analinkontinenz, eines Genitalprolaps, Pelvic-Pain-Syndroms sowie der Dyspareunie. Neben dem Einfluss auf die muskuläre Situation des Beckenbodens, steht hier besonders auch die Rehabilitation des N. pudendus im Vordergrund. Dies leitet sich aus neuen Ergebnissen einer postpartalen Elektrostimulation ab, nach denen vor allem die Up-Regulation einer geburtsbedingten Down-Regulation des regenerativen Cytokins BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) eine besondere Rolle spielt bzw. das axonalen Nervenwachstum stimuliert [59],[60],[61]. Obwohl es sich bei der Elektrostimulation des N. pelvicus um eine erfolgsversprechende Behandlungsmethode handelt [62] ist es doch sehr zweifelhaft, ob sich für diese sehr schmerzhafte intraanale Anwendung auch Patientinnen finden lassen.

Zur rPMS nach vaginaler Geburt ist nur eine einzige Studie indexiert, die sich zudem nicht auf die Wirkung bei Harn- oder Stuhlinkontinenz oder sonstigen Folgeschäden bezieht, sondern lediglich auf die Muskelkraft des Beckenbodens [62]. Auch leidet sie unter erheblichen methodischen Schwächen, indem sie nicht Frauen mit Geburtsschäden oder einer Beckenbodenschwäche untersucht, sondern nur Erstgebärende sechs Wochen nach der Entbindung. Damit werden zwar sicher auch Frauen mit Entbindungsfolgen behandelt – aber hauptsächlich auch Frauen, die die Geburtsfolgen durch natürliche Gesundungsprozessen von selbst überwinden. Das Ergebnis, dass es zu keiner signifikanten Zunahme der Muskelkraft gegenüber einer Scheinbehandlung kam, steht deshalb im absoluten Gegensatz zur umfangreichen Studienlage einer rPMS bei schwachem Beckenboden und einer SUI.

Inwieweit hier drei weitere Studien [64],[65],[66] zur rPMS bei analer Inkontinenz zur Beurteilung einer postpartalen rPMS-Behandlung herangezogen werden können ist ebenfalls zweifelhaft, nachdem es sich hier um eine genuine, also nicht geburtsbedingte Analinkontinenz handelt und sich die signifikantesten Ergebnisse nur bei intaktem Analsphinkter zeigten.

Behandlungsumfang und Therapiezeitraum

Rehabilitation des N. pudendus

Hinsichtlich einer Stimulation des N. pudendus bzw. dem damit zusammenhängenden Wachstumsfaktor BDNF empfiehlt sich eine frühzeitige rPMS Anwendung (mittlere Frequenz / tägliche Behandlung über 10 Tage).

SUI und Organprolaps

Erst danach sollte sich eine rPMS-Behandlung anschliessen, die sich nach dem Behandlungsprocedere einer Belastungsinkontinenz orientiert und – je nach Beschwerdebild – 12 bis 18 Trainingseinheiten innerhalb 5 bis 8 Wochen umfasst. Aus Gründen der muskulären Koordination, ist an den rPMS-freien Tagen ein eventuell gleichzeitig durchgeführtes, leichtes häusliches Beckenbodentraining beizubehalten.

Analinkontinenz / Anale Flatussymptomatik

Bei nachgewiesenem Pudendusschaden erfolgt eine Anwendung entsprechend obigen Protokoll. Andernfalls bzw. im Anschluss an diese „Vortherapie“ gilt das Behandlungsprocedere wie bei der SUI („schwacher Beckenboden“).

Allgemein

Es empfiehlt sich, die jeweilige Beschwerdesymptomatik 6 Wochen post-partum mit dem Fragebogen ICIQ-SF zu bestimmen und dann wieder 1 Woche (3 Monate / 6 Monate) nach der rPMS-Anwendung.

Erfolgserwartung

Der Erfolg einer rPMS richtet sich in seiner Zielsetzung grundsätzlich weniger nach einer absoluten „Trockenheit“ der postpartalen Harninkontinenz, Heilung einer analen oder POP-Symptomatik oder Schmerzfreiheit nach spätestens 18 Trainingseinheiten, sondern danach, natürliche Heilungsvorgänge so zu fördern, dass zum Zeitpunkt 3 bzw. 6 Monate postpartum die Ergebnissen deutlich über denen eines konventionellen Beckenbodentrainings liegen bzw. eine spätere Inkontinenz- oder Prolapssymptomatik verhindern. Auf der Basis systematischer Übersichtsarbeiten zur Elektrostimulation einer SUI (17 RCT + 7 Nicht-RCT-Studien), bei der eine Symptombefreiung bzw. eine deutliche Symptomverbesserung bei 73 bis 97% der Frauen zu erreichen ist [67], bzw. bei der Analinkontinenz (19 RCT-Studien) mit einer Erfolgsrate (Kontinenz) bei 40 bis 50% der Patientinnen nach 6 Monaten [68], dürften die rPMS-Ergebnisse leicht über den Ergebnissen einer Elektrostimulation liegen.

Studienlage

Beckenbodentraining bei postpartaler Harn- und Stuhlinkontinenz

3 Monate nach einer Entbindung leiden 20 bis 30% aller Frauen an einer Harn- [69] bzw. zu 3 bis 5% an einer Stuhlinkontinenz [70]. Es werden nachfolgend nur Studien aufgeführt, bei denen das Beckenbodentraining nicht schon pränatal begonnen wurde. Die Darstellung der Studienlage zum aktiven Beckenbodentrainings erfolgt aus dem Grund, ein wesentlich intensiver wirksames rPMS-Training gegenüber zu stellen.

Studie 1

Randomisierte und kontrollierte Studie zu Frauen, die 3 Monate postpartal noch an einer Harn- oder Stuhlinkontinenz litten [71]. Die Kontrollgruppe führte zwar ebenfalls gelegentlich häusliche Übungen durch, wurden aber nicht wie die Interventionsgruppe von Physiotherapeuten angeleitet oder gelegentlich auch zuhause besucht.

Ergebnis:

Nach 12 Monaten Training standen nur noch etwas über 70% der Frauen zur Verfügung, was wohl der langen Zeitdauer des Trainings geschuldet ist. Die Interventionsgruppe (IG) hatte eine signifikant niedrigere Inkontinenzrate vorzuweisen (59,9% vs. 69,0%) als die Kontrollgruppe. Bei einer hochgradigen Inkontinenz waren dies 19,7% vs. 31,8%. Auch die wenigen Frauen mit einer Stuhlinkontinenz verbesserten sich (4,4% vs. 10,5%). Nach 12 Monaten führten in der IG noch 79% der Teilnehmer ein Training durch, in der CG waren dies 48%.

Studie 2

Basierend auf der Studie 1, wurde nach 6 Jahren ein Follow-up durchgeführt. Hierzu standen noch 69% der Frauen zur Verfügung [72].

Ergebnis:

Die damalige signifikante Verbesserung liessen sich in der Nachuntersuchung nach 6 Jahren nicht mehr halten, d.h. war wieder auf 69 vs. 76% bei der Harninkontinenz und 12% vs. 13% bei der Stuhlinkontinenz gestiegen. Nach 6 Jahren mühten sich aber nur noch 50% in beiden Gruppen mit einer gelegentlichen Beckenbodengymnastik ab.

Studie 3

Zur Studie 1 wurde eine nochmaliges Follow-up nach 12 Jahren durchgeführt, an dem noch 63,1% der damaligen Frauen teilnahmen [73]. Die Hälfte von ihnen hatten inzwischen 2 Kinder geboren.

Ergebnis:

Ergebnis: Nach 12 Jahren hatten sich die Gruppenergebnisse Inzwischen angeglichen (Harninkontinenz bei 3/4 aller Patienten), auch bezüglich der Prolapssymptomatik. Die Autoren kommen zur Schlussfolgerung, dass neue Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen, nachdem ein konservatives Beckenbodentraining nicht über einen längeren Zeitraum anhält.

Studie 4

Randomisierte, kontrollierte Studie zur postnatalen (3 Monate) Harninkontinenz [74]. Sämtliche 2 Interventionsgruppen (IG) erhielten vier individuelle Instruktionen (Physiotherapeutin / 3, 4, 6 und 9 Monate postpartum). IG1 führte ein Beckenbodentraining „nach Richard Millard“ durch. Die Übungsintensität wurde nach jeder individuellen Instruktion gesteigert. Damit die Wahrnehmung des Beckenbodens besser gelingt, wurde ein Perinometer eingesetzt. Das Programm für IG2 beinhaltete die Einführung von neun verschiedenen Vaginalkonen (20 bis 100 g), die in der Vagina für 15 Minuten 2 x täglich gehalten werden mussten. Dabei wurde das Gewicht langsam gesteigert. Die Kontrollgruppe (CG) erhielt lediglich vor und während des Klinikaufenthalts Instruktionen zu Beckenbodenübungen und es wurde ihnen überlassen, ob sie sie zuhause umsetzten.

Ergebnis nach einem Jahr:

Hohe Ausscheidungsrate in allen Gruppen (22 vs. 52%). Signifikante Verbesserung in der aktiven gegenüber der Kontrollgruppe (50 vs. 76%). Zwischen normalem Beckenbodentraining und Vaginalkonentraining gab es keinen Unterschied. Für das Follow-up (24 bis 44 Monate postnatal) konnten nur noch 89 Frauen befragt werden. Hier zeigt sich, dass selbständiges Üben keinen Mehrgewinn erbringt.

Elektrostimulationsstudie 5

Die Interventionsgruppe erhielten über 6 Wochen eine Elektrostimulation (35 bis 50 Hz / 35 mA mit Steigerung bis 100 mA) mit Biofeedbackunterstützung (30 Minuten pro Session, 2 x wöchentlich [75]. Nach diesen 6 Wochen wurden die Patienten dazu angehalten, weitere 6 Wochen zuhause zu üben (3 x täglich / 3 kurze Zyklen starker Kontraktion und anschliessender Relaxation mit 50 bis 60 Wiederholungen). Ob sie die Anweisungen korrekt durchführten, wurden 1 x wöchentlich durch einen Telefon-Check überprüft. Die Kontrollgruppe (24 Frauen) führte kein Training durch.

Ergebnis:

Nach 12 Wochen nahm die maximale und durchschnittliche Kraftentwicklung in der IG signifikant gegenüber der Kontrollgruppe zu. Ebenso die Kontraktionslänge. Subjektiv nahm auch die Harninkontinenzsymptomatik gegenüber der CG deutlich ab.

Studie 6

Diese Studie bezieht sich auf Harn- und Stuhlinkontinenzprobleme, die durch einen Dammriss 3. oder 4. Grades entstanden sind [76]. Gerade der Dammriss ist einer der wichtigsten Gründe für eine Postpartum-Inkontinenz. Ziel dieser prospektiv-randomisierten Studie war der Vergleich von postpartalen Inkontinenzsymptomen unter intensiviertem Beckenbodentraining versus konventionellem Beckenbodentraining im Rahmen einer Rückbildungsgymnastik.

Studiendesign: Von 97 Frauen mit DR III/IV sub partu beschrieben 38,5% Inkontinenzsymptome und 41% eine Stuhlinkontinenz. Hiervon erhielten 58 Frauen (Kontrollgruppe) 6 Wochen nach der Entbindung eine übliche Rückbildungsgymnastik und 49 Frauen (IG) ein intensiviertes Beckenbodentraining unter Biofeedbackkontrolle oder Elektrostimulation (Vaginal- oder Rektalsonde).

Ergebnis:

Nach 6 Monaten unter intensiviertem Beckenbodentraining litten noch 25,6% unter einer Harninkontinenz. Bei der normalen Rückbildungsgymnastik waren das 43,1%, d.h. die Harninkontinenz hatte sich sogar noch verschlechtert. Die Stuhlinkontinenz verbesserte sich von 41 % auf 23,1 %, während sie in der Rückbildungsgymnastikgruppe auf 44,8% angestiegen war. Die LAM-Kontraktionen der Frauen mit Biofeedbackkontrolle betrugen zu Beginn des Trainings durchschnittlich 1,05 und nach 6 Monaten 2,56.

Kommentierung: Das bedeutet, dass Patientinnen mit höhergradigen Dammverletzungen ein intensiviertes Beckenbodentraining möglichst frühzeitig angeboten werden muss. Eine übliche Rückbildungsgymnastik erscheint sinnlos.

Systematisches Review

Hier handelt es sich um das Update eines Cochrane-Reviews aus dem Jahre 2012 (22 Studien, 8485 Patientinnen), welches zum Ergebnis kam, dass es zu wenig Belege für die länger als ein Jahr anhaltende Wirkung eines vorbeugenden BBT gibt [77]. Auch nehme die Zahl der Frauen, die die Übungen längerfristig durchführen, mit der Zeit ab [78]. Das aktuelle Review schliesst 38 Studien mit schwangeren Frauen ein, die ihr Kind innerhalb der letzten drei Monate geboren hatten. Die Frauen berichteten von ungewolltem Verlust von Urin, Stuhl, Urin und Stuhl oder keinem Verlust. Sie wurden randomisiert zur Durchführung eines Beckenbodentrainings oder keiner Übungen zugeteilt, um die Wirkung beider Anordnungen zu vergleichen.

Ergebnisse:

Gruppe 1:
Schwangere Frauen ohne Harninkontinenz, die prophylaktisch vor und während der Schwangerschaft Beckenbodenübungen durchführten, berichten drei und sechs Monate postpartum über weniger ungewollten Urinverlust.

Gruppe 2:
Frauen mit Harninkontinenz, die während der Schwangerschaft oder nach der Geburt ein Beckenbodentraining durchführten: Hier bleibt es im Ergebnis unklar, ob die Übungen beim ungewollten Urinverlust geholfen haben.

Gruppe 3:
Frauen mit oder ohne Harninkontinenz (gemischte Gruppe) mit Beckenbodentraining während der Schwangerschaft oder nach der Geburt. Ergebnis: Ein Training, das schon während der Schwangerschaft begonnen wurde, führt seltener zu ungewolltem Urinverlust während der Schwangerschaft und bis zu sechs Monate nach der Entbindung. Es bleibt jedoch unklar, ob diese Wirkung bis zu einem Jahr nach der Geburt anhält. Auch bei den Frauen, die erst nach der Entbindung mit den Übungen begannen, war eine Jahr nach der Geburt die Wirkung auf einen ungewollten Urinverlust unklar.

Stuhlinkontinenz:
Hier erbrachten nur 6 Studien eine Evidenz. Bei Frauen, die nach der Entbindung mit dem Üben begannen, war es ein Jahr nach der Geburt unklar, ob dies zur Verringerung von ungewolltem Stuhlabgang beitrug. Es blieb auch unklar, ob Frauen mit oder ohne Stuhlinkontinenz (gemischte Gruppe), die schon während der Schwangerschaft mit Beckenbodenübungen begannen, in der späteren Phase oder bis zu einem Jahr nach der Geburt seltener ungewollten Stuhlabgang hatten.

Insgesamt waren die Studien mit erheblichen Schwächen behaftet. So wurden die Beckenbodenübungen, die sich in den einzelnen Studien unterschieden, oft nur unzureichend beschrieben. Auch war es nicht möglich, eine Verblindung durchzuführen.

Zusammenfassung

Obwohl etwa 85% aller Entbindungen mit Verletzungen am Perineum einhergehen, ist die Rate ernsthafter Verletzungen letztendlich geringer. Denn die Häufigkeit von Dammrissen 3. oder 4. Grades (OASIS) mit etwa 27% oder von Ab-/ Ausrissen oder Überdehnungen des M. levator ani (Avulsionen) mit 30 bis 40% ergibt sich schliesslich nicht aus einer einfachen Addition dieser potentiellen Schäden, sondern orientiert sich an der sich daraus entwickelnden Morbiditätsrate – soweit die sich am Stichtag (3 Monate nach der Entbindung) nicht bereits durch natürliche Heilungsvorgänge von selbst erledigt hat.

Die Rate der Folgeschäden ist nicht leicht zu ermitteln, da sich durch die Geburt erst einmal die grundsätzliche Risikowahrscheinlichkeit einer späteren Harn-, sowie Stuhinkontinenz um das 3- und die eines Genitalprolaps um das 2-fache erhöht. Man geht davon aus, dass sich etwa 28% aller schwangerschafts- und entbindungsbedingten Harninkontinenzen nicht mehr zurückentwickeln. Auf jeden Fall verbinden 60% aller späteren inkontinenten Frauen den Beginn ihrer Beckenbodenschwäche mit der ersten Schwangerschaft und Entbindung.

Auch ein späterer Genitalprolaps korreliert mit den Verletzungen und der Defektheilung des Beckenbodens. Hier dürften die Fallzahlen bei 20 bis 30% zu suchen sein. Hinsichtlich einer analen Sphintersymptomatik (Drang, Flatus, Inkontinenz), wird die Häufigkeit einer Verletzung der analen Schliessmuskulatur auf 1,5 bis 9,0% beziffert. Liegt eine OASIS vor, wird deren Prävalenz für eine anale Inkontinenz mit 15 bis 61% angegeben

Es ist allgemeiner urogynäkologischer Konsens (Leitlinien), dass nach Geburtsschäden und vor allem bei einer Inkontinenz, ein angeleitetes Beckenbodentraining inklusive Elektrostimulation bereits 6 Wochen postpartum hilfreich ist. Auch wenn sich die Beschwerden bei vielen Patientinnen oft schon 3 Monaten nach der Entbindung langsam legen, sollte dies kein Grund sein, Frauen von einem Training abzuhalten. Sollte nämlich eine Stress- oder Mischinkontinenz noch 6 Monate nach der Geburt weiter bestehen, ist das Risiko sehr hoch, dass es später um so schwerer oder unmöglich wird, noch eine Besserung herbeizuführen.

Beim passiven Verfahren einer rPMS, das nicht auf die Motivation und das Durchhaltevermögen der Frauen angewiesen ist, fehlen zwar entsprechende Studienbeweise. Ergebnisse eines aktiven Beckenbodentrainings mit oder ohne Biofeedbackkontrolle oder Elektrostimulation, erscheinen jedoch ausreichend, eine rPMS als ideale Therapieform einer postpartalen Harn- und Analinkontinenz sowie eines Beckenorgan-Prolaps zu propagieren. Dies vor allem auch deshalb, weil ein aktives Beckenbodentraining oft eine Trainingsdauer von 6 bis 12 Monaten erfordert, während das Training mittels rPMS bei maximal 2 Monaten liegt. Neue Erkenntnisse aus der direkten Elektrostimulation des N. pelvicus, mit der durch eine Aktivierung von BDNF das axonale Nervenwachstum bei neurogenen Geburtsschäden gefördert werden kann, eröffnet bei der bekannten Schmerzhaftigkeit und analen Applikation einer Elektrostimulation für die rPMS ein wichtiges Einsatzgebiet.

Quellen

[1] Radestad I et al. Tears in the vagina, perineum, sphincter ani and rectum and first sexual intercourse after childbirth: a nationwide follow-up. Birth 2010; 25: 98-106
[2] Williams A, Herron-Marx S, Carolyn H. The prevalence of enduring postnatal perineal morbidity and its relationship to perineal trauma. Midwifery 2007; 23: 392-403
[3] Statistisches Bundesamt
[4] Pressemitteilung KKH, Hannover 19.04.2018
[5] Bulchandani S et al. Manual perineal support at the time of childbirth: a systematic review and metaanalyses. BJOG 2015; 122: 1157-165
[6] Richmond D. Perineal tearing is a national issuu we must address. Blog July 2014, Royal College of Obstetrics & Gynaecologists
[7] Frankman EA et al. Episiotomy in the United States: has anything changed. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 573-577
[8] Minaglia SM et al. Decreased rate of obstetrical anal sphincter laceration ist associated with change in obstetric practice. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 1399-1404
[9] Sultan AH et al. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: 887-891
[10] Raisanen S et al. High episotomy rate protects from obstetric anal sphincter ruptures: a birth-register study on delivery intervention policies in Finland. Scand J Public Health. 2011; 39: 457-463
[11] Valbo A et al. Anal sphincter tears at spontaneous delivery: a comparison of five hospitals in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: 1176-1180
[12] Oberwalder M, Connor J, Wexner SD. Meta-analysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damage. Br J Surg 2003; 90: 1333–1337
[13] Faltin D et al.Diagnosis of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal incontinence. Obstet Gynecol 2000; 95: 643–647
[14] Guzman Rojas RA et al. Prevalence of anal sphincter injury in primiparous women. Ultrasound Obstet Gynecól 2013; 42: 461-466
[15] Gurol-Urganci et al. Third- and fourth-degress perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. BJOG 2013; 120: 1516-1525
[16] Wilson C. UK doctors may officially warn women of vaginal birth risks. New Scientist. 2016; July 9, issue 3081
[17] Leitlinie der ACOG (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists): Ob-Gyns can prevent and manage obstetric lacerations during vaginal delivery, says new ACOG practice bulletin. June 22, 2016
[18] Gainey HL. Post-partum observation of pelvic tissue damage. Am J Obstet Gynecol 1943;46:457-466
[19] Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2005; 106(4): 707-712
[20] Shek KL, Dietz HP. Can levator avulsion be predicted antenatally. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(6): 586.e1-6
[21] Valsky DV et al. Fetal head circumference and length of second stage of labor are risk factors for levator ani muscle injury, diagnosed by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2009;201: 91.e1 – 7
[22] Blasi I et al. Intrapartum translabial three-dimensional ultrasound visualization of levator trauma. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37: 88 – 92
[23] Dietz HP, Lanzarone F (2005) Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2005; 106(4):707–712
[24] Shek KL, Dietz HP. Can levator avulsion be predicted antenatally. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(6): 586.e1-6
[25] Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2005; 106(4): 707-712
[26] Shek KL, Dietz HP. Can levator avulsion be predicted antenatally. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(6): 586.e1-6
[27] Dietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG 2008; 115(8): 979-984
[28] Dietz HP. Childbirth-related pelvic floor trauma. Geburtshilfe Frauenheilk 2010; 70(12): 969-978 
[29] Kölbl H. Make cesarean sectio safer – have a vaginal delivery: Wie ist es jetzt wirklich mit dem Beckenboden und dem Geburtsmodus. J Urol Urogynecol 2003; 3:17-20
[30] Mannion CA et al. The influence of back pain and urinary incontinence on daily tasks of mothers at 12 month postpartum. PLoS One 2015; 10(6): e0129615
[31] Rortvit G et al. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean. N Engl J Med 2003; 348: 900-907
[32] Lemos, A et al. Do perineal exercises during pregnancy prevent the development of urinary incontinence. A systematic review. Int J Urol 2008; 15, 875-880
[33] Kepenekci I et al. Prevalence of pelvic floor disorders in the female population and the impact of age, mode of delivery, and parity. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 85-94
[34] Memon HU, Handa VL. Vaginal childbirth and pelvic floor disorders. Womens Health (Lond). 2013; 9(3): 265-277
[35] Kudish BI et al. Risk factors for prolapse development in white, black, and Hispanic women. Female Pelvic Med Reconstr Surg: 2011; 17(2): 80-90
[36] Boyles SH et al. Effect of mode of delivery on the incidence of urinary incontinence in primiparous women. Obstet Gynecol 2009, Jan;113(1):134-41
[37] Viktrup L, Rortveit G, Lose G. Risk of stress urinary incontinence twelve years after the first pregnancy and delivery. Obstet Gynecol 2006;108(2):248-54
[38] Goldberg RP et al. Delivery mode is a major environmental determinant of stress urinary incontinence: Results of the Evanston-Northwestern Twin Sisters Study. Am J Obstet Gynecol 2005;193(6):2149-53
[39] Abramov Y et al. Risk factors for female anal incontinence: new insight through the Evanston-Northwestern twin sister’s study. Obstet Gynecol 2005; 106(4): 726-732
[40] Reid AJ, Beggs AD, Sultan AH et al. Outcome of repair of obstetric anal sphincter injuries after three years. Int J Gynecol Obstet 2014; 127(1): 47-50 
[41] Fornell E.U., Matthiesen L., Sjödahl R., Berg G. Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects. BJOG. 2005;112(3):312–316
[42] De Leeuw JW., Vierhout ME, Struijk PC et al. Anal sphincter damage after vaginal delivery: functional outcome and risk factors for fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(9):830–834
[43] McDonald EA et al. Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG. 2015; 122(5): 672-679
[44] Mannion CA et al. The influence of back pain and urinary incontinence on daily tasks of mothers at 12 month postpartum. PLoS One 2015; 10(6): e0129615
[45] Blomquist JL et al. Pelvic pain and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2014; 210(5): 423.el. – 423.e6
[46] Die 20 häufigsten Operationen bei Frauen (OPS-Schlüssel 5). Statistisches Bundesamt 2016
[47] Reid AJ, Beggs AD, Sultan AH et al. Outcome of repair of obstetric anal sphincter injuries after three years. Int J Gynecol Obstet 2014; 127(1): 47-50
[48] Fernando RJ, Sultan AH, Kettle, C. Thakar R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev 2013 Dec 8; (12): DC002866
[49] Svabik K, Shek KL, Dietz HP. How much does the levator hiatus have to stretch during childbirth. BJOG 2009; 116: 1657-1662
[50] Sjogren, B., Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. J Psychosom Obstet Gynaecol, 1997. 18(4): p. 266-72
[51] DeLancey J. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1488–1495
[52] Dietz H. Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 329–334
[53] DeLancey J et al. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2007; 109: 295–302
[54] Van Delft K, Sultan AH, Thakar R et al. The relationship between postpartum levator ani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction. BJOG 2014; 121(9): 1164-1171
[55] Webb S, Sherburn M, Ismail KM. Managing perineal trauma after childbirth. BMJ 2014: 349: g6829. 
[56] Fitzpatrick M, O’Brien C, O’Connell PR et al. Patterns of abnormal pudendal nerve function that are associated with postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189:730–735
[57] Pan HQ, Kerns JM, Lin DL et al. Dual simulated childbirth injury delays anatomic recovery. Am J Physiol Renal Physiol 2009; 296(2): F277-F283
[58] Parks AG, Swash M. Urich H. Gut 1977;18(8):656-665. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse
[59] Jiang HH, Gill BC, Dissaranan C et al. Effects of acute selective pudendal nerv electrical stimulation after simulated childbirth injury. Am J Physiol Renal Physiol. 2013 Feb 1; 304(3): F239–F247
[60] Al-Majed AA, Brushart TM, Gordon T. Electrical stimulation accelerates and increases expression of BDNF and trkB mRNA in regenerating rat femoral motoneurons. Eur J Neurosci 2000; 12: 4381-4390
[61] English AW, Schwartz G, Meador W et al. Electrical stimulation promotes peripheral axon regeneration by enhanced neuronal neurotrphin signalling. Dev Neurobiol 2007; 67: 158-172
[62] Roy AL, Gourcerol G, Menard J et al. Predictive factors for successful sacral nerve stimulation in the treatment of fecal incontinence: lessons from a comprehensive treatment assessment. Dis Colon Rectum 2014;57:772-80
[63] Culligan PJ et al. A randomized, double-blinded, sham-controlled trial of postpartum extracorporeal magnetic innervation to restore pelvic muscle strength in primiparous patients. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1578-1582
[64] Shobeiri SA, Hoyte L, Chesson R et al. Evaluation of magnetic stimulation of the pelvic floor muscles for the treatment of fecal incontinence. Keine Indexierung
[65] Shobeiri SA, Chesson R, Echols KT et al. Evaluation of extracorporeal magnetic innervation for the treatment of fecal incontinence. New Orleans LA. ICS Seoul, Korea 2001 #324
[66] Shobeiri SA, Chesson RR. West EC et al.“A Pilot Study of Extracorporeal Magnetic Stimulation of the pelvic floor for the treatment of women with fecal incontinence and underactive pelvic floor muscles”. Journal of Pelvic Medicine & Surgery. 2007; 13(1):19-26
[67] Neumann PB, Grimmer KA, Deenadayalan Y. Pelvic floor muscle training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review. BMC Womens Health. 2006; 6:11
[68] Vontheim R, Heimerl R, Schwandner T et al. Electrical stimulation and biofeedback for the treatment of fecal incontinence: a systematic review. Int J Colorectal Dis. 2013; 28(11): 1567-1577
[69] Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:154–61
[70] MacArthur C, Bick DE, Keighley MR. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol1997;104:46–50
[71] Glazener CMA et al. Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: a randomised controlled trial. BMJ 2001;323:593–596
[72] Glazener CMA et al. Randomised controlled trial of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence: six year follow up. BMJ 2005;330:337–9
[73] Glazener CMA et al. Twelve-year follow-up of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence and prolaps outcomes: randomised controlled trial. BJOG 2014; 121(1): 112-120
[74] Wilson PD, Herbison GP. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence. Int Urogynecol 1998; 9: 257-264
[75] Lee IS, Choi ES. Pelvic floor muscle exercise by biofeedback and electrical stimulation to reinforce the pelvic floor muscle after normal delivery. J Korean Acad Nursing 2006; 38(8): 1374-1380
[76] Fürmetz A et al. Dammriss III / IV: Intensiviertes Beckenbodentraining post partum. Geburtshilfe Frauenheilkd 2014; 74 – FV_01_03
[77] Woodley SJ et al. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2017; Dec 22: 12: CD007471
[78] Boyle R et al. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of uriary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2012; Oct 17; 10: CD007471