Definition
Kaum ein anderes Krankheitsbild führt so oft zum Orthopäden und wird so häufig fehlgedeutet wie Schmerzsyndrome des Bewegungsapparats. Hier sticht besonders die „Schambeinentzündung“ hervor. Aber auch das Pelvic-Pain-Syndrom, postpartale Schmerzen, die Dyspareunie bei Frauen oder auch die oft als Hüftarthrose „diagnostizierten“ peritrochantären Schmerzen, scheinen auf geheimnisvolle Weise irgendwie miteinander verbunden zu sein. Wenn man allerdings den Pathomechanismus eines myofaszialen Syndroms dahinter sieht, eröffnen sich wichtige Zusammenhänge und damit auch Therapieoptionen.
Epidemologie und Prävalenz
Osteitis pubis OB (Schambeinentzündung)
Die Häufigkeit einer OB im Amateur- und Profisport liegt zwischen 0,5 und 7,0% [1],[2],[3],[4],[5]. Obwohl jede Sportart von der OB betroffen ist (z.B. Langstreckenläufer [6],[7]), kommt sie bei Sportarten mit Sprint- und Schusselementen oder schnellen Richtungswechseln (Fussball, American Football, Eishockey, Tennis und Rugby) wesentlich häufiger vor [8],[9],[10],[11]. Neben „spontanen“ Heilungsverläufen sind auch langanhaltende Beschwerden, die mehrere Monate dauern können [12] und zu längerfristigen Trainings- und Wettkampfunterbrechungen führen, nicht selten [13],[14].
Pelvic Pain Syndrom
Die Prävalenz des weiblichen chronischen Pelvic-Pain-Syndroms (CPPS), das definitionsgemäss länger als 6 Monate besteht, liegt nach Daten eines systematischen Reviews zwischen 5,7 bis 26,6% [15]. Das CPPS der Frau unterscheidet sich von dem des Mannes.
Peritrochantäres Schmerzsyndrom (GTPS)
Mit einer Prävalenz von 10 bis 25% zählt das peritrochantären Schmerzsyndrom (engl. Greater Trochanteric Pain Syndrome GTPS) (Frauen 15% / Männer 6,6% [16]) überraschenderweise zu einer der häufigsten Schmerzsyndrome in der Orthopädie [17]. Dies dürfte u.a. auch damit zusammenhängen, dass es lange Zeit als trochantäre Bursitis fehlgedeutet wurde [18],[19] weil man keine Verbindung zu einer muskulären Erkrankung sah. Liegen auch noch tiefe Rückenschmerzen vor, liegt die Prävalenz sogar bei 20 bis 35% [20].
Würde man auch noch die Coxarthrose hinzuaddieren, die nach radiologischen Kriterien zwar 14% der Menschen jenseits des 55. Lebensjahrs trifft, aber nur 5% tatsächlich eine klinische Symptomatik zeigen [21], könnten die Fallzahlen der GTPS sogar noch wesentlich höher liegen. Denn im Alter von >65 Jahren gibt es kaum Menschen, die einer degenerativen Veränderung der Hüften entgehen können [22] bzw. schwankt die Prävalenz zwischen 50 bis 80% [23],[24],[25].
Physiologie
Die Bedeutung myofaszialen Gewebes, welches sich als Komplex aus Muskeln (Myo) und sie umgebende Bindegewebshüllen (Faszien) definiert, ist in der Orthopädie von hoher Relevanz [26]. So schätzt man, dass mehr als die Hälfte aller Orthopädie-Patienten von einem myofaszialen Schmerzsyndrom betroffen sind [27],[28]. Ähnlich wie chronische Rückenschmerzen, die in 85 bis 90% der Fälle als unspezifisch gelten und hinter denen Fehlfunktionen und Verspannungen der Muskulatur („myofasziales Syndrom“) stehen [29],[30],[31],[32], äussert sich die Schambeinentzündung verdächtigerweise in einer vergleichbaren Symptomatik.
Zum myofaszialen Syndrom wird die Hypothese einer Endplatten-Dysfunktion diskutiert [33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40], wobei die kontroversen Diskussionen bis heute anhalten [41],[42],[43]. Als Entstehungsursache sollen hier Überlastungen und traumatische Überdehnungen eines Muskels eine Rolle spielen, die eine unterschwellige Dauerpolarisierung von Muskelfasern hervorrufen [44]. Dies verursacht eine Kalziumerschöpfung im sarkoplasmatischen Retikulum, mit der Folge einer lokalen Muskelkontraktur [45],[46], die als Kontrakturknoten (Triggerpoint) zu tasten ist. Die damit verbundene lokale Durchblutungsstörung („Gefässkompression“) erzeugt einen Circulus vitiosus, nachdem ein spastischer Muskel Schmerzrezeptoren reizt, so dass er sich reflektorisch noch stärker zusammenzieht [47]. Erschwerend kommt noch ein erhöhter Energiebedarf der myofaszialen Knotenpunkte hinzu, der unter den ischämischen Bedingungen nicht befriedigt werden kann [48].
Übertragener Schmerz
In diesen Ursachenkaskaden kommt dem „übertragenen Schmerz“ eine besondere Bedeutung zu, weil er erklärt, warum lokale Therapiebemühungen oft zu frustrierenden Ergebnissen führen. So wird postuliert [49], dass die Schmerzquelle oft nicht im Schmerzgebiet zu suchen ist, sondern in mehr oder weniger weit entfernten Muskeln und auch Gelenken. So sollen „stumme Synapsen“ im Hinterhorn des Rückenmarks („Schmerzafferenzen“) durch die Diffusion von Neurotransmittern, benachbarter Neurone aktiviert werden, so dass sich der Schmerz in deren Projektionsgebiet entfaltet [50],[51],[52].
Myofasziale Ketten
Während der Faszienbegriff früher wesentlich enger gefasst war, schliesst er heute jegliches kollagene Gewebe ein. Dieses ist mit vielen Mechano- und Schmerzrezeptoren durchsetzt und vermittelt sog. „Anatomy Trains“: Mittels faszialen Gewebes besteht danach eine direkte Verbindung zu den einzelnen Komponenten des Bewegungssystems, so dass eine longitudinale Spannungs- bzw. Kraftübertragung erfolgt [53],[54]. So sollen allein 11 myofasziale Ketten existieren, die jeweils an der Körpervorder- und Rückseite und teilweise sogar spiralförmig um den ganzen Körper verlaufen [55]. Daneben existiert auch noch das Konzept einer „Tensegrity“: Danach hat die Aktivierung der einen Komponente immer auch Auswirkungen auf benachbarte Strukturen, wobei man sich das als Verbindung flexibler (Myofaszium) mit festen Teilen (Knochen) vorzustellen hat [56]. Muskeln agieren also nicht voneinander getrennt, sondern mit Hilfe des fazialen Gewebes im Verbund, so dass lokale Veränderungen immer eine mechanische Übertragung auf benachbarte Körperregionen zur Folge haben.
Schambeinentzündung
Der etwas irreführende Zusatz „Entzündung“, basiert auf einer heute kaum noch relevanten, bakteriellen Erkrankung des Schambeins nach gynäkologischen oder urologischen Operationen und bezeichnet eine schmerzhafte, nicht-infektiöse Entzündung der Schambeinfuge bzw. des Schambeinknochens sowie benachbarter Strukturen [57]. Sie soll durch stark repetitive Belastungen der Adduktoren des Oberschenkels und eventuell der Bauchmuskeln (M. rectus abdominis) entstehen. Ob hier auch ein nur mittels MRT zu diagnostizierenden Knochenödem (bone bruise) dahintersteht, darf eher bezweifelt werden, da es sich in solchen Fällen meist um eine direkte Verletzung handelt (z.B. Kreuzband, Knöchel) und eine solche nicht zwangsläufig mit Schmerzen verbunden ist [58].
Wenn es nun so ist – wie eine Untersuchung behauptet – dass myofasziale Triggerpunkte z.B. des Glutaeus maximus und medius vorzugsweise lokale Schmerzen in der Gluteal- und Sakralregion erzeugen, die des M. glutaeus minimus an den unteren Extremitäten oder Knöcheln und die der Beckenbodenmuskeln hauptsächlich in der Beckenregion [59], erscheint es wahrscheinlich, dass hier sowohl Verhärtungen an den Muskelinsertionen, also auch um fortgeleitete Schmerzen durch myofasziale Ketten eine Rolle spielen. Insoweit unterscheidet sich eine Osteitis pubis nicht von einer Insertionstendopathie und kann damit auch treffend als „Tennisellbogen“ des Schambeins [60] bezeichnet werden. Auf jeden Fall besteht die Symptomatik aus Leistenschmerzen sowie Schmerzen bei der isometrischen Adduktion des Beins bei gestrecktem oder gebeugtem Hüftgelenk (Lift-up-Test).
Pelvic Pain
Chronische Unterbauchschmerzen („länger als 6 Monate“) bzw. das CPPS umfasst Beschwerdebilder wie die Dyspareunie (koitale Schmerzen), den Vaginismus, die Coccygodynie, Schmerzen aufgrund Beckenringinstabilität, anorektale Schmerzen und möglicherweise auch die Vulvodynie. Nachdem bei 78% der interstitiellen (nichtbakteriellen) Cystitiden auch eine myofaszial bedingte CPP zu diagnostizieren ist [61],[62],[63], erscheint ein vermuteter Defekt der Glykosominschicht (GAG) des Urothels nicht immer die wirkliche Ursache zu sein. Offensichtlich besteht auch einen Zusammenhang zur Endometriose [64], zumal bei betroffenen Frauen oft auch eine tiefe Dyspareunie besteht [65],[66],[67]. Die Dyspareunie, die Schmerzen bei der Penetration beschreibt, wird grundsätzlich in eine oberflächliche (vaginaler Introitus) und eine tiefe (Vaginalkanal oder Beckenregion) eingeteilt [68]. Die Endometriose wiederum wird definiert als endometriales Gewebes ausserhalb des Uterus und betrifft 10% der Frauen im reproduktionsfähigen Alter [69]. So erscheint es eigentlich fast „logisch“, wenn neben weiteren Symptomen wie Dysmenorrhoe, schmerzhafter Defäktion (Dyschezie) auch ein Pelvic Pain besteht [70], zumal sich die tiefe Dyspareunie auch in einer interstitiellen Zystitis oder Blasenschmerzen äussert [71].
So scheint alles mit allem verbunden zu sein. Dies nährt die Vermutung, dass myofaziale Kontrakturen die Begleiterscheinung oder vielleicht auch eine Grundlage für viele LUTS-Symptomatiken sind. In den Guidelines der EAU wird die Einschätzung widergegeben, dass es sich beim weiblichen CPPS um ein komplexes neuromuskulär-psychosoziales Geschehen handelt [72],[73],[74]. Denn die Hälfte aller Frauen, die wegen ihrer CPPS Hilfe suchen, geben anamnestisch sexuelle, physische oder emotionale Traumen an. Und bei einem Drittel lässt sich eine posttraumatische Belastungsstörung (Post-Traumatic-Stress Disorder PTSD). anamnestisch erfragen [75].
Will man auf eine noch tiefere Ebene gehen, treten myofasziale Schmerzen gehäuft bei Personen auf, die bestimmten psychosozialen Faktoren wie Angst oder Stress unterliegen [76],[77]. Denn genauso, wie Angst und Stress Rückenleiden [78],[79], eine chronische Polyarthritis, einen Weichteilrheumatismus oder einer Fibromyalgie verschlimmern können [80],[81], scheinen auch chronische Schmerzen im Beckens in einem engen Zusammenhang mit einer psychischen Genese zu stehen [82]. So könnte man die „Verknotung“ (Triggerpoints) der Muskulatur letztendlich auch als materiell-körperlichen Nachvollzug ungelöster Probleme betrachten.
Peritrochantäres Schmerzsyndrom
Wegen des Fehlens von Entzündungszeichen wurde das früher als Schleimbeutelentzündung (Trochanter Bursitis) behandelte Schmerzsyndrom in das GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome) umbenannt [83],[84],[85],[86]. Meist steckt eine Tendopathie aus dem Glutaealbereich (M. glutaeus medius oder minimus) dahinter, obwohl die eigentliche Ursache unklar bleibt [87]. Die Schmerzen verlaufen meist lateral oder dorsal des Trochanter major in Richtung der Glutaealmuskeln und reichen mitunter bis zum lateralen Oberschenkel und sogar dem Knie. Es besteht ein ausgeprägter Druckschmerz und eine Verstärkung der Beschwerden nach Belastung.
QRS Pelvicenter rPMS-Wirkung
Zur Wirksamkeit einer rPMS bei myofaszialen Schmerzsyndromen sind inzwischen schon einige Studien indexiert [88] („M. trapezius [89],[90],[91], M. vastus lateralis nach TEP [92], Rückenschmerzen [93], Nackenmuskulatur [94], sonstiger lokaler Muskelschmerzen [95],[96]“) obwohl der dahinterstehende Wirkmechanismus immer noch unklar bleibt [97]. So sagen Angaben wie „Schmerzbefreiung, Myostimulation, Myorelaxation, abschwellende Wirkung oder eine Verbesserung der Durchblutung“ [98] wenig darüber aus, warum sich eine Muskelkontraktur mit Knotenbildung unter rPMS- Anwendung zurückbilden soll.
Auch die Einschätzung, dass bei der Schmerzregulation zentrale Mechanismen („propriozeptive Afferenzen“) eine Rolle spielen [99],[100], gehen an der Pathogenese myofaszialer Triggerpunkte vorbei. Möglicherweise wird hier nicht zwischen Muskelschmerzen und einer Fehlfunktion des peripheren oder zentralen Nervensystems unterschieden [101]. Studien zu rPMS bei chronischen Rückenschmerzen [102],[103],[104] sprechen z.B. in 3 von 4 Studien von einer unmittelbaren Schmerzbefreiung.
Auch akute Rückenschmerzen sollen auf eine rPMS mit einer unmittelbaren Schmerzlinderung reagieren, die zudem auch noch nachhaltig ist [105]. Dies lässt sich allerdings nicht allein durch eine hier diskutierte Gate-Control-Theorie erklären. Möglicherweise ist davon auszugehen, dass eine Muskelkontraktur dem Impuls einer additiven verstärkenden Kontraktion folgt, d.h. dass erst durch aktive Anspannung eine Entspannung eingeleitet werden kann. Diese Vorgehensweise basiert auf Experimenten zur isometrischen Muskelkontraktion gegen Widerstand, dass bei 94% der Probanden eine sofortige Schmerzbefreiung und bei 63% eine andauernde Schmerzfreiheit erzeugte [106]. Dies wird auch durch eine weitere Studie bestätigt, nach der z.B. ein myofaszialer Triggerpoint durch Elektrostimulation besser behandelt werden kann als z.B. mit einem Lokalanästhetikum [107].
Behandlungsumfang und Therapiezeitraum
Abgeleitet von der Studienlage beim Pelvic-Pain-Syndrom des Mannes sind 8 bis 10 Behandlungen als ausreichend anzusehen. Zur Frequenz herrscht Uneinigkeit, nachdem hier auch die Gate-Control-Theorie eine Rolle spielt. Es gilt aber grundsätzlich zu bedenken, dass ein Muskeltetanus (Frequenz > 20 Hz) der Muskelkräftigung dient [108],[109], während eine Frequenz < 20 Hz die bessere Wahl ist, um eine einzelne Muskelzuckung oder eine Muskelentspannung herbeizuführen [110]. Hieraus ergibt sich die Empfehlung, eine Frequenz von 15 Hz bis 20 Hz einzusetzen.
Erfolgserwartung
Hinsichtlich der Schmerzbefreiung (CPPS) sind mit der rPMS durchwegs signifikante Ergebnisse zu erzielen sind. Die in den Studien verwendeten Reizkonfigurationen gehen jedoch leider an der Pathophysiologie eines myofaszialen Syndroms vorbei. Bei richtiger Frequenzeinstellung und Reihenfolge ist eine Therapieoptimierung zu erwarten, die zu einem deutlich besseren Ergebnis beitragen würde.
Studienlage
Zur rPMS bei Schmerzsyndromen des Beckens sind lediglich Studien zum Pelvic-Pain-Syndrom des Mannes indexiert. Das ist zumindest für das Pelvic-Pain-Syndrom der Frau wenig überraschend, nachdem hier einige komplexere Ursachen dahinterstehen. Dennoch können die Männerstudien referenzierend herangezogen werden.
Studie 1: prospektive, randomisierte und placebokontrollierte Doppelblindstudie [111]
21 Männer im Durchschnittsalter von 47,8 Jahren (25 bis 67 Jahre) erhielten zweimal wöchentlich eine rPMS-Anwendung (15 Minuten à 10 Hz / 15 Minuten à 50 Hz) über einen Zeitraum von 4 Wochen (8 Behandlungen).
Ergebnis:
Der durchschnittliche Symptomenscore hatte in der aktiven Gruppe sowohl nach 3 Monaten als auch nach 1 Jahr signifikant abgenommen (p < 0,05). Das beste Ergebnis wurde bei der Schmerzsymptomatik erreicht. In der Placebogruppe kam es zu keiner Änderung.
Studie 2: 46 Männer mit einer CPPS mit oder ohne Miktionsprobleme [112]
46 Männer mit einer CPPS mit oder ohne Miktionsprobleme, die bisher auf keine medikamentöse Therapie angesprochen hatten, wurden mit insgesamt 12 rPMS-Anwendungen innerhalb 6 Wochen behandelt.
Ergebnis:
Nach 6 Monaten sank der NIH-CPSI-Score von Baseline 25,0 +/- 6,9 auf 15,6 +/- 7,7, der Schmerzscore von 11,8 +/- 3,7 auf 6,9 +/- +/- 4,7 (alle p < 0,05). Hinsichtlich Benefit, Zufriedenheit und Motivation gaben im BSW-Questionnaire (Benefit, Satisfaction and Willingness) > 70% eine positive Resonanz in allen Subdomains. Auch die Patientenzufriedenheit PPSI (Patient Perception of Symptoms Improvement) war nach 6 Monaten unverändert gut.
Studie 3: 51 Patienten mit LUTS und CPPS [113]
51 Patienten mit LUTS und CPPS haben insgesamt 8 rPMS-Anwendungen (40 Hz à 10 Minuten / 2 Minuten Pause / 50 Hz à 10 Minuten) erhalten.
Ergebnis:
Die Therapie wurde von 40 Patienten ohne Fehlzeiten abgeschlossen. 25 der 40 Patienten (62,5 %) erreichten eine 30%-ige Verbesserung in ihrer LUTS-Symptomatik. Der NIH-CPSI-Score (NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index) sank von 22,4 auf 15,6 (p < 0,05). Dabei sank der Schmerzscore von 9,0 auf 6,2, Miktionsprobleme von 6,7 auf 4,8, Lebensqualität von 6,6 auf 4,5. Ausserdem ergab sich bei 11 von 26 Patienten (42,3 %) eine mindestens 15%-ige Verbesserung der sexuellen Performance. Hier verbesserte sich der HEF-Score (International Index of Erectile Function) von 44,1 +/- 13,5 auf 51,6 +/- 11,3 (p < 0,05).
Studie 4: prospektive Studie mit 14 CCPS-Patienten [114]
14 CCPS-Patienten erhielten 2 x wöchentliche rPMS-Anwendungen über einen Zeitraum von 4 Wochen.
Ergebnis:
Es wurden die Durchschnitts-Scores (NIH-CPSI) von 4 Patienten ausgewertet. Sowohl der Gesamtscore (p < 0,01) als auch der Teilbereich Schmerz oder Beschwerden (p < 0,02) nahmen signifikant ab. Allerdings bestand für den Score für Miktion keine Signifikanz (p = 0,20). Der Quality-Of-Live-Score nahm leicht zu (p = 0,05).
Studie 5: 30 CPPS-Patienten (Ø Alter 39,3 Jahre) [115]
30 CPPS-Patienten (Ø Alter 39,3 Jahre) erhielten durchschnittlich 10,5 rPMS- Anwendungen mit 10 Minuten à 40 Hz, Pause 2 Minuten, 10 Minuten à 50 Hz (on-off 5 s : 5 s).
Ergebnis:
20 der 30 Patienten (66,7 %) hatten eine mindestens 30%-ige Symptomverbesserung. Der Gesamt-NIH-CPSI-Score verbesserte sich signifikant von 23,7 auf 15,2 (p < 0,01). Dabei sank der Schmerzscore von 11,37 auf 6,77, Miktionsprobleme 5,03 auf 3,27 und der QOL-Score von 7,27 auf 5,17. Bei den Patienten, die auf die Behandlung positiv reagiert hatten, hielt sich das erreichte Ergebnis bei 72% der Patienten auch noch 3 Monate nach Therapieende.
Studie 6: prospektive, randomisierte Doppelblind-Studie [116]
20 Männer (Ø 47 Jahre) mit CPPS mit erfolgloser medikamentöser Therapie wurden über 4 Wochen (2 x wöchentlich) mit rPMS behandelt (15 Minuten à 10 Hz, 15 Minuten à 50 Hz). Um die Wirkungslosigkeit des Shamgerät zu kaschieren, wurde das Geräusch des aktiven Geräts eingespielt.
Ergebnis:
Nach 3 Monaten (Follow-up) hatten 62% der Patienten auf die Behandlung erfolgreich reagiert – vs 13 % in der Placebogruppe. Nach 1 Jahr hatte das zuvor erreichte Ergebnis bei immer noch 57% der aktiven und bei 20% der Placebogruppe Bestand. Der Schmerzscore (VAS) war 22,7/50 in der aktiven Gruppe und fiel nach 1 Jahr um 50 % auf 11,4/50. Bei der Placebogruppe änderte sich nichts (20,4/50 Baseline) bzw. nahm nach einem Jahr auf 24/50 zu.
Zusammenfassung
Es wird immer deutlicher, dass hinter den meisten Schmerzsyndromen des Bewegungsapparats (Rücken, Arthrosen, Tendopathien) und damit auch des Beckens eine myofasziale Entwicklung steht. Entzündungen, der Knorpelabbau eines Gelenks oder ein Austrocknen der Bandscheibe sind damit als Folge und nicht als Ursache einer damit verbundenen Bewegungseinschränkung oder Fehlhaltung zu sehen. In einer differenzierten Betrachtung eines myofaszialen Syndroms des Beckens, mag zwar bei der nur bei Sportlern auftretenden, „Schambeinentzündung“ eine reflektorische Schutzreaktion nach Überlastung der Adduktoren oder eines am Schambein inserierenden Bauchmuskels die Ursache sein.
Möglicherweise können auch beim Pelvic-Pain-Syndrom der Frau frühere Entbindungen eine Rolle spielen. Lässt man aber auch psychosoziale Gründe ausser acht, kann ein CPPS oder ein peritrochantäres Schmerzsyndrom – ähnlich wie ein Tennisellbogen – grundsätzlich auch aus dem „Nichts“ entstehen. Wenn die vorherrschende Pathologie eines myofaszialen Syndroms aus einer Muskelverhärtung bzw. einer Kontraktionsblockade mittels eingestreuter schmerzhafter Triggerpunkte besteht, ist genau diese Region das therapeutische Zielgebiet. Es ist zwar davon auszugehen, dass sog. myofasziale Funktionsketten existieren, die von den Muskelinsertionen der Hinterhauptsschuppe (Os occipitale) oder vom Kiefergelenk bis hinunter zum Knöchel reichen und damit der Ort der Schmerzentstehung fraglich ist. Andererseits gibt es Hinweise, dass die Mehrzahl der Schmerzsyndrome des Beckens in einer engen Beziehung zu den Muskeln und Faszien des Beckenbodens stehen [117].
Zur rPMS bei Schmerzsyndromen des Beckens gibt es bis dato leider nur zum CPPS des Mannes eine Studienlage. Wegen der Universalität myofaszialer Syndrome erscheint es aber legitim, sie auch auf die Frau und andere myofaszial bedingte Indikationen des Beckens zu übertragen. Dabei sind aber nicht die üblichen Frequenzeinstellungen zur Belastungs- und Dranginkontinenz anzuwenden, sondern eine Reizkonfiguration, die geeignet ist, über Einzelzuckungen eine muskuläre Relaxation einzuleiten.
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